《云南省“十四五”全民医疗保障规划》发布

1月27日，省医保局、省卫生健康委、省总工会等省级有关部门联合发布了《云南省“十四五”全民医疗保障规划》（云政办发〔2022〕4号，以下简称《规划》）。

《规划》是全省医保领域第一个专项规划，也是“十四五”时期指导全省医疗保障改革发展的行动指南。《规划》提出到2025年医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行医保支付、基金监管等关键领域的改革任务。

《规划》共分五个部分、52项内容。重点阐述了规划基础和总体思路，总结了“十三五”时期我省医疗保障制度改革取得的成效，明确了“十四五”时期我省医疗保障发展的指导思想、基本原则和发展目标。提出了提升参保管理、筹资运行、多层次保障、支付方式、基金监管、医药服务供给侧改革等6方面重点发展任务。服务支撑体系建设提出全面提升公共服务能力和水平、推动医保信息化、标准化等3方面内容。建设公平、法治、安全、智慧、协同的“五个医保”。

《规划》提出“八大工程”

打造信息共享平台工程

基金管理提升工程

重大疾病救助工程

深化支付方式改革工程

基金监管全覆盖工程

医保服务示范工程

政务服务提升工程

智慧医保建设工程

《规划》要达到的指标

《规划》提出了我省“十四五”时期医疗保障事业发展17项指标（3项约束、14项预期），在国家规划基础上，我省增加了“大病补充保险政策范围内基金支付比例”和“基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比”2项指标。规划明确提出到2025年，基本医保参保率稳定在95%以上，参保质量更高；职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在85%和70%左右，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%左右，居民大病补充保险政策范围内基金支付比例不低于60%，个人卫生支出占卫生总费用的比例达到27%左右；国家和省级药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到5类以上；住院费用跨省直接结算率达70%以上，医保政务服务事项线上可办率达80%以上，医保政务服务事项窗口可办率达100%；基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比由目前15%左右稳步提高，鼓励更多病人留在基层，促进分级诊疗，进一步减轻群众就医负担和促进分级诊疗。

《规划》支持生物医药和大健康产业发展

《规划》提出优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围，2021年启动调价以来，我省已将涉及中医医疗服务项目65项进行调整，调整项目占比为39%，平均调增幅度达47%。将适宜的中医医疗服务项目和傣、彝、藏等民族医新增医疗服务项目纳入医保支付，对原实行市场调节价、医保不予支付的183个诊疗项目中涉及中医及民族医的21个项目纳入我省医保支付范围。落实医药机构定点结果互认，对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点。

《规划》支撑体系和服务能力建设

一是实现全国医保一张网。国家15项医保信息业务编码全部落地，17个统筹区如期全面上线医保信息平台，“纵向一根线、横向一张网、全省一盘棋”的信息系统搭建完成，实现了医保人的历史夙愿。

二是提高跨省异地就医直接结算率。实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用线上线下一体化异地就医直接结算。

三是通过医保目录动态调整，让更多新药好药更加可及。通过精准识别、分类救助保障，积极引导社会力量参与等措施，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，让重大疾病保障更加有力、群众就医负担进一步降低。

四是积极推进“放管服”改革，推进服务大厅综合柜员制，实行医保经办服务一站式、一窗式办结。全省全面推行异地就医备案承诺制，推动医保公共服务“网上办”“码上办”“视频办”，让群众多样化需求更加有保障。