云南德宏梁河某建材有限公司“11·30”一般坍塌事故调查报告（公示版）

2023年11月30日07时42分许，某建材有限公司厂区道路内，发生一起山体坍塌致1人被掩埋死亡的事故，梁河县应急管理局接到报告，立即按照事故调查报告程序，向中共梁河县委、梁河县人民政府及德宏州应急管理局报告，并迅速组织人员赶往现场开展事故救援和初步调查了解工作。

2023年12月1日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，梁河县人民政府抽调县公安局、县应急管理局、县自然资源局、县人社局、县总工会、九保乡人民政府相关负责人组成“11·30”事故调查组，并邀请县纪委监委人员参加事故调查。

经调查认定，云南德宏梁河某建材有限公司“11·30”山体坍塌事故是一起隐患排查治理不到位造成的一般生产安全责任事故，现将调查情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

某建材有限公司，注册资本1000万元，经营范围：水泥生产；非煤矿山矿产资源开采；道路货物运输（不含危险货物）。水泥制品制造；石灰和石膏制造；轻质建筑材料销售；建筑材料销售；非金属矿及制品销售；国内贸易代理；国内货物运输代理；道路货物运输站经营；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；机械设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。

（二）事故发生单位安全管理情况

某建材有限公司成立了安全生产领导小组，由张某任组长，成员2人。未制定2023年教育培训计划，未认真组织开展教育培训工作，安全教育培训情况记录不完善（1份教育培训记录表只记录培训标题和图片，无参加培训人员签字、无培训时长和具体内容）。未建立完善的安全管理制度，未按安全操作规程开展作业前安全条件检查确认，作业现场未设置生产指挥人员等。   

（三）事故发生经过

2023年11月30日07时05分许，某建材有限公司挖掘机驾驶员唐某某，根据11月29日现场负责人张某的工作安排，驾驶装载机到厂区内道路维修作业点前方平台，准备开展道路维修作业，07时32分唐某某驾驶挖掘机由北向南进入作业现场，由前方平台进入作业现场20余米后，开始清理道路上堆积的砂土，07时42分道路西侧山体突然发生坍塌，大量砂石土方将唐某某及其驾驶的挖掘机掩埋在作业现场。07时49分，装载机驾驶员谷某某步行到厂区内道路维修作业点前方平台，准备开始清障作业，发现山体已经发生坍塌，便跑到道路维修作业点查看情况，发现挖掘机驾驶室已经被掩埋，只有挖掘机斗漏在外面。

（四）事故现场情况

事故现场在南北走向的道路上，距离前方平台约为20余米，道路东西两侧均为砂土山体，西侧山体发生坍塌，坍塌方量约为1000余方，事故现场坐标为东经98.32777°北纬24.82749°，经核查不属于建筑用砂采矿权范围。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失预计200余万元。死者唐某某，男，某建材有限公司挖掘机驾驶员。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年11月30日07时49分许，装载机驾驶员谷某某发现挖掘机被掩埋后，立即电话向现场负责人张某报告，现场负责人张某赶到事发现场，将情况电话报告生产部部长王某某，王某某接到报告后，立即电话联系第三方挖掘机进场救援，并立即电话向119和120请求救援，同时报告县国控公司资产投资部经理罗某某，县国控公司资产投资部经理罗某某向县应急管理局报告，接到报告后县应急管理局立即电话报告了县委办、县政府办和州应急管理局，梁河县政府立即安排县应急管理局、县自然资源局、县公安局和九保乡人民政府前往事故发生地开展事故救援和初步调查了解工作。

（二）事故现场应急处置情况

07时49分，装载机驾驶员谷某某发现事故发生后，电话向现场负责人张某报告情况，并组织现场附近的工友开展人工挖掘救援，人工挖掘救援期间，又发生两次小规模山体坍塌，救援进度缓慢效果不佳。梁河县消防救援人员赶到现场开展救援，立即撤出现场人工救援人员，设置现场安全观察人员，并组织3台挖掘机开展救援，11时40分许人员被救出，经现场医务人员抢救无效宣布死亡。

（三）医疗救治及善后情况

挖掘机驾驶员唐某某经抢救无效死亡后，某建材有限公司立即联系了家属，家属到达后，事故调查组成员单位和某建材有限公司一起做好家属安抚工作，善后已妥善处置，12月7日，某建材有限公司向“11·30”事故调查组报告，已经同死者家属达成赔偿协议，并提交了赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，县委、县政府及相关单位高度重视事故应急救援处置工作，迅速启动应急预案积极稳妥开展事故应急处置。一是应急救援处置及时有力。县人民政府立即安排相关部门负责人到达现场了解事故救援情况和开展事故初步调查。二是强化现场统一管理。由县应急管理局牵头，县消防救援大队、县自然资源局、九保乡人民政府、九保乡派出所组成现场应急处置组，应急处置工作有力、有序、高效进行，确保各项应急处置工作取得实效。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

结合现场勘查及诸多调查资料，本次事故直接原因是：某建材有限公司未及时发现并消除作业场所存在的事故隐患，就指挥人员进入存在山体坍塌隐患的道路作业，继而导致山体坍塌致1人掩埋死亡的事故发生。

（二）间接原因分析

某建材有限公司未认真落实安全生产主体责任，全员安全生产责任制不完善，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核；未制定安全教育培训计划，未按照规定对从业人员开展安全教育培训和考核，全年仅有2次培训记录，未记录培训时长、内容和签名；未按照生产安全事故隐患排查治理制度的规定建立隐患排查治理相关台账，没有隐患排查治理记录台账，未及时采取措施消除隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未按照该公司《施工现场安全技术操作规程》要求，设立施工现场生产指挥人员，导致未发现山体坍塌预兆和事发后未能第一时间组织开展救援。

四、对有关责任单位的处理建议

某建材有限公司，未及时发现并消除作业场所存在的安全隐患，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定安全教育培训计划，未按照规定对从业人员开展安全教育培训，未按照生产安全事故隐患排查治理制度的规定建立隐患排查治理相关台账，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款、第四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对该起事故负有管理责任。建议：一是由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项对某建材有限公司的违法行为作出行政处罚；二是由县应急管理局和县自然资源局督促某建材有限公司对事故有关责任人员进行处罚，并将处理结果报县应急管理局和县自然资源局备案；三是责成某建材有限公司针对事故暴露出来的作业场所存在安全隐患，未制定安全教育培训计划，未按照规定对从业人员开展安全教育培训，未按照生产安全事故隐患排查治理制度的规定建立隐患排查治理相关台账，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程等问题，限时整改事故隐患，组织开展事故警示教育工作，举一反三全面开展事故隐患自查自改，坚决防范生产安全事故发生。

五、事故主要教训

本次事故充分暴露了企业主体责任落实不力，隐患排查治理水平不高、安全生产规章制度和操作规程不健全执行不严格、日常安全管理流于形式等问题。在今后的工作中企业要加强安全教育培训工作，不断提高员工的安全意识，进一步健全各项安全规章制度机制和操作规程，建立行之有效的安全制约手段，加大安全风险辨识防控和隐患排查治理，从本质上超前有效预防、控制各项事故的发生。

六、事故整改和防范措施

一是生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，建立健全并严格执行规章制度和操作规程，建立隐患排查治理台账，全方位开展事故隐患排查治理，采取有力措施，坚决消除事故隐患；要教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度，深化员工安全教育和岗位业务培训，防止类似事故再次发生；要把本次事故作为安全管理典型事故案例学习内容，教育员工树立牢固的安全发展理念，提高全体员工的安全意识和自我保护能力。二是各乡镇、各有关部门要深刻汲取事故惨痛教训，树牢安全发展理念，强化监管，加大对辖区内生产经营单位的安全生产监督检查力度，通过开展集中警示教育、约谈、行政检查、行政处罚等形式，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任，坚决克服麻痹大意、违章违规冒险作业行为，加强作业现场的隐患排查治理，坚决防范各类事故的发生。