附件2.

行政复议申请书格式样本

一、行政复议申请书（公民）

申请人：（姓名） 性别 出生年月

身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话 委托代理人：（姓名） 电话

被申请人：（名称）

地址： 法定代表人：
行政复议请求： 。
事实和理由： 。
此致
（行政复议机关名称）
附件：

1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）
4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期）年 月 日

二、行政复议申请书（法人或者其他组织）

[（法人或者其他组织）]（名称） 住所（联系地址） 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）

地址：

法定代表人：
行政复议请求： 。
事实和理由： 。
此致
（行政复议机关名称）

附件：

1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料 份（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期）年 月 日

三、口头申请行政复议笔录

申请人：（姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称） 。

地址： 。

法定代人： 。
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。
申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期）年 月 日
记录人：