关于DRG医保支付方式改革致全州各医保定点医疗机构的一封信

凝心聚力，锐意进取 推进德宏州医保DRG支付方式改革稳步前行

——德宏州医疗保障局关于DRG医保支付方式改革致全州各医保定点医疗机构的一封信

全州各医保定点医疗机构：

习近平总书记和党中央坚持以人民为中心，高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续深入推进，在破解“看病难”“看病贵”方面取得了突破性进展。

刚刚结束的党的二十大报告指出，“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，深入贯彻以人民健康为中心的发展思想，在病有所医等方面持续用力，建成世界上规模最大的医疗卫生体系，让人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。”为我们指明了方向，明确了目标。深化医保支付方式改革是保障群众获得优质服务、提高基金使用效率的关键环节，是推动医保高质量发展的必然要求。

DRG医保支付方式改革是党中央、国务院作出的关于医疗保障制度建设的重要决策部署。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）强调“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排”，要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。按照党中央、国务院决策部署，国家医疗保障局制发了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）。2022年1月，云南省医疗保障局印发了《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG支付方式改革三年行动计划的通知》，要求各地逐步建立以DRG为主的多元复合式医保支付方式。

在云南省医疗保障局的指导下，在德宏州委、州政府的坚强领导下，在医保、卫健、财政和定点医疗机构共同努力下，我州医保DRG付费方式改革工作稳步推进。根据“三年行动计划”的要求和部署，为进一步推进德宏州医保DRG支付方式改革工作扎实开展，我州于2022年11月15日召开了德宏州DRG付费方式改革工作启动会议。DRG付费方式改革工作启动会议的成功举行，标志着我州DRG付费方式改革工作正式进入了提速车道，根据相关工作安排，我州计划于2023年1月1日正式启动实施DRG付费，并利用三年的时间，即到2025年全面完成此项工作的改革目标任务。

我州开展的DRG付费方式改革工作，将在全州统一使用“云南省医保智慧平台”，包括结算清单填报、病案首页数据填报、医保基金结算及公示三大模块，并对全州近三年海量医保数据进行清理，通过云南省医疗保障局CHS-DRG 678个细分组规则进行多轮DRG病组分组，拟在2022年12月底前对全州部分医保定点医疗机构住院费用进行DRG模拟付费。从2023年1月起，将对全州确定参与第一批改革试点的医保定点医疗机构的住院费用进行DRG实际付费。

DRG医保支付方式改革是医疗、医保、医药“三医”联动改革的重要内容，直接惠及全州130多万参保职工和参保居民，直接关系全州医疗机构高质量发展，是促进我州医学医疗建设、有效控制医疗费用不合理增长、实现“医、保、患”三方共赢的重要举措。DRG医保支付方式改革是医保领域重大改革，政策性、专业性强，对医保定点医疗机构的自身内部管理、医疗机构病案质量、医疗服务能力水平要求高。在这项重大改革推进过程中，绝大多数医保定点医疗机构认识到位、配合积极，但有的医保定点医疗机构还可能存在一些困惑甚至认识误区。为此，我们需要为进一步凝心聚力、克难攻坚推进全州DRG医保支付方式改革，确保这项重大改革行稳致远、更好惠及全州人民，州医保局抽派业务骨干和DRG专家团队，在加强集中宣传培训基础上，对全州有关医保定点医疗机构开展了走访调研，进行“点对点”的交流和培训。现将一些大家普遍关心或者容易产生认识误区的问题，以《DRG医保支付方式改革问答》的形式加以解答（见附件）。

推进DRG医保支付方式改革是大势所趋，是一场只能前进不能后退、只能胜利不能失败的医保领域重大改革攻坚硬仗。州医保局作为机构改革新组建部门，应改革而生，也肩负推动医保、医疗、医药“三医”联动改革的重要职责。州医保局将坚决贯彻落实州委、州政府决策部署，持续克难攻坚，进一步加强DRG医保支付方式改革，不胜不休，坚决打好打赢这场硬仗。

让我们齐心协力、凝心聚力，进一步克难攻坚，以改革为动力，向管理要效益，努力推动我州DRG付费改革行稳致远，努力实现“医保基金安全更可持续、医疗机构控费更有动力、医疗服务质量更有保障、医疗技术更有提升、参保人群更得实惠”的多方共赢的改革目标，为全州人民提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障服务，不断增强全州人民医保获得感、幸福感、安全感！

附件：DRG医保支付方式改革问答

德宏州医疗保障局

2022年11月15日

DRG医保支付方式改革问答

一、什么是DRG付费

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。疾病诊断相关分组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，应该区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

DRG依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保部门不再是按照病人住院产生的费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

DRG付费是从过去长期由医院随意“点菜”、医保部门事后被动“买单”的按项目“后付费”传统医保付费模式，转型为医保部门“精准付费”“明白付费”的“预付费”医保付费新模式，是过去“按病种付费”的升级版，是医保支付方式的深度改革。

二、为什么要DRG付费

DRG付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。DRG付费是为了实现“医、保、患”三方共赢：一是促进医疗行为规范。DRG付费改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，促使医疗机构、医生改变以往通过给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为，寻求提质增效获取合理的收益，促使医疗机构由单纯扩张式粗放发展向内涵式高质量发展转变。二是促进医疗服务公开透明。通过DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医疗机构收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。三是促进群众就医满意度提升。通过DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少群众不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。

DRG付费与过去的“按项目付费”相比，其主要区别在于：对于医保部门来讲，在医保基金总额预算指标制定方面，由医保部门为每家医疗机构分配医保基金总额预算指标，变为了全州医疗机构共用一个总额预算指标，通过DRG+“费率法”，可以更加科学精准地实现医保基金的“以收定支、收支平衡、略有结余”，可以提高极为有限和极为宝贵的医保基金的使用绩效。对于医疗机构来讲，各项医疗服务（包括药品、耗材、检查）由医疗机构的营利项目变为了自身服务成本。对于参保人员来讲，在医疗机构主动控费动力不断增加的情况下，可以有效减轻参保人员个人医疗费用负担，引导和推进分级诊疗，促进医疗资源合理使用。

三、CHS-DRG的ADRG和细分组方案是怎么形成的

核心疾病诊断相关分组（Adjacent Diagnosis Related Group, 简称ADRG）：是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG不能直接应用于管理或付费，需进一步细分为DRG后才能使用。

目前，全国各级医保部门使用的DRG技术标准和经办规范，是依据国家医疗保障局发布的疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方案，CHS-DRG集结了全国最权威的临床专家智慧，形成较为科学的分组。同时，为统一全国医保DRG分组标准和规范，国家医疗保障局组织专家进行技术攻关，编写了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》。为全国DRG付费提供统一的技术规范和指导标准，并以大数据支撑，首先分为26个主要诊断大类（MDC），再分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，最终形成CHS-DRG1.0版618个疾病诊断相关分组(DRG)的细分组方案。

四、我州细分组方案和费率是如何形成的

我州细分组将按照国家医疗保障局发布的CHS-DRG技术标准，并准确对接云南省医疗保障局的统一DRG分组器和权重，在考虑疾病诊断、并发症、合并症、治疗方式、发生费用、病人年龄等因素基础上，通过大数据分析论证全统筹区医疗机构住院病例，建立德宏州疾病分组方案、费率方案等。同时，我州将按照云南省局“统一分组、统一权重和州市自主测算并决定费率”的相关要求和总体思路，遵照云南省医疗保障局对DRG支付改革工作的最新要求，参照国家医保局制定的 CHS-DRG 分组规范与技术要求，建立符合德宏州本地需求的，以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 DRG 分组付费及配套政策管理体系。

五、医保定点医疗机构如何适应DRG医保支付方式

第一，医疗机构需要及时调整发展理念。医疗机构如果继续沿用以前那种“多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查”的行为模式，就会超出DRG打包支付的费用。所以必须及时调整发展理念，把“水分”挤干，把诊疗路径达到最优。

第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗，不同的医院临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗较为个性化。现在有国家DRG分组的约束和引导，必将鼓励以国家DRG病组分组方案为平台，形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。

第三，医疗机构需要改变管理理念。医疗机构应找准自身的优势及发展方向，不搞盲目的规模扩张，要抓好学科建设，提高学科精度高度，由粗放的扩张式发展向内涵式高质量发展转变。

六、如何正确看待病例的盈利和亏损

第一，组内病例有的盈利，有的亏损，这是非常正常的现象。DRG为“病例组合”，同一个DRG内可能涵盖几十个、甚至上百个病种，临床过程相似、医疗资源消耗相近，但不绝对相同，所以每一份病例的费用就会围绕着基准费率上下波动。

第二，破除“每一份病例都要盈利”的错误理念。DRG付费模式下，医疗机构应该变“每一份病例要盈利”为“每一份病例要效益”，在严格执行好临床路径的前提下，根据DRG临床路径测算出特殊病例的实际付费空间，在院内赋予这些特殊病例一个新的权重作为院内考核的标准，用盈利病例结余下来的钱弥补院内赋予权重的病例的正常亏损，最后追求总体盈利。这样既能保证科室开展新技术和治疗重大疾病的积极性，又能达到合理控制成本的目的。基于病例盈亏互补的情况，医疗机构也应该同步完善院内薪酬和考核体系，逐步调整为主要以医生的工作量、工作难度和工作效率为评价指标，合理进行绩效分配，破除简单地以盈利多少进行绩效分配的固有做法。

第三，目前已经有了弥补个别病例亏损的纠偏机制。比如下一步将下发的德宏州按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）对于高倍率病例及单议病组进行了明确，医疗机构可依据特病单议的流程进行追加补偿。

当然，由于有的医疗机构提供的历史数据的真实性、准确性不高，可能导致个别DRG病组价值过低，可能在一定时段出现组内较多病例存在亏损的情况。对此，一方面需要医疗机构坚持原则，不要一味迎合错误的历史数据，而要把真实的数据体现出来，通过逐年调整，尽快使该DRG病组费率回归合理区间；另一方面，在有详尽、合理的数据测算为依据，并有充分理由的前提下，经专家论证，不合理的DRG病组费率当年即可进行调整。

七、医疗机构可能出现的不符合DRG改革原则和精神的违规行为主要有哪些

第一，盲目冲量。在疾病谱没有明显变化的情况下，医疗服务数量和服务总量大幅增加。服务能力较弱的医疗机构，较容易存在低标准入院、轻症入院、分解住院；龙头医院和专科优势医院冲量行为更多表现为通过套高诊断、诊断升级及不合理的内科外科化、内科医技化等方式来获得尽可能多的权重费率。

第二，缩减服务。外科病例以缩短住院天数为主要外在表现，即对尚未达到出院标准的患者要求提前出院或转康复病房；内科病例主要表现为一旦费用接近基准费率，即要求病人出院。

第三，推诿重症患者。

总之，医疗机构违规行为导致的直接后果就是入组错误。除了上述医疗机构主观上存在为多获利润故意套高、套低、缩减服务的可能外，客观上还存在着医疗机构因业务不熟、随意填写病案首页的情况，同样也会导致入组错误。

八、违规行为的危害后果和医保部门的应对举措是什么

违规行为可能一时得利，但贻害无穷。盲目冲量后总权重费率“注水”，但是价值会不合理下降；缩减服务，追求每一个病例盈利，会导致病组费率的逐年下降；推诿重症患者一方面会导致医患关系恶化，另一方面医疗机构的诊疗能力也将难以提升。

任何非正常行为都会在“大数据”中有所映射，特别是2021年我州全面运行上线“国家医保信息平台”后，全州各医保定点医疗机构与国家医保信息系统实现对接，信息实时交互，每一张医保结算清单都会实时上传到国家医保信息系统。国家医保局、省医保局和州医保局正在研究DRG付费模式下进一步加强医保基金监管的措施，确保有限的医保基金更有效用在刀刃上。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）强调“医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务”。对在DRG支付方式改革中，各种涉嫌欺诈骗取医保基金的行为，医保部门将按照党中央、国务院关于“健全严密有力的基金监管机制”“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”的要求，坚决依法查处。

在此，我们希望各医保定点医疗机构通过修炼内功、控费增效，凭借医疗技术和服务能力的合理竞争，达到多方共赢的结果。

九、为了确保DRG付费改革顺利推进，医保部门在机制建设上还有什么打算

任何一种医保支付方式都不可能是完美和一劳永逸的。为此，我们坚持统筹改革政策协同机制，拟将精神类专科医院的精神类病例按照床日付费标准计算总权重并纳入全州总权重测算，以保证全州DRG权重数据的完整性；即将出台落实医保进一步支持州内医院医学医疗建设、支持中医药创新发展、药品耗材集中带量采购结余留用政策与DRG付费相结合等措施，同时不断健全我州DRG专家库多方参与的评价与争议处理机制，努力更好协同推进各项医保改革，进一步形成医保改革政策正向叠加效应。

其中，在病组、费率和差异系数的调整，倾斜支持的范围和方向，争议问题的发现和研究解决等方面，我们拟成立了州级DRG工作专班，将充分听取各家医疗机构和各位医务人员的意见和建议，进一步形成与医疗机构良性互动、共治共享的良好环境。

我州DRG支付方式改革拟建立并持续完善以下四个工作机制：

1、建立核心要素动态调整机制。以国家分组为基础，结合德宏州本地实际住院病例的结算情况及DRG分组情况，建立完善病组、权重和系数三个核心要素管理和动态调整机制。结合德宏州本地实际，持续对疾病分组、权重（分值）和系数进行优化和完善，使病组更加贴近临床需求及德宏州医疗实际，更利于开展病种费用结构分析，充分体现同级别同级医务人员劳动价值和医疗服务技术含量。

2、健全绩效管理与运行监测机制及配套支撑体系。包括合理设置考核机制，对医疗机构开展的医疗行为、医疗技术开展情况进行科学客观评价，促进医疗机构提高医疗水平。同时，围绕DRG付费全流程管理链条，提供结算数据分析支持服务，优化工作流程，提升信息化水平，建立可行、高效的DRG全流程运行监测体系。

3、建立多方参与的评价与争议处理机制及配套支撑体系。包括拟建立配套的专家支撑体系，可在各个环节和流程的工作提供领域内的专业和权威性建议及指导。拟建立与医疗机构就疾病诊断相关分组结果的沟通反馈机制。

4、建立相关改革的协同推进机制及业务配套的运行管理。包括分组、测算、公示反馈、拨付等日常工作机制。

十、秉持医保支付改革永远在路上的理念

“以收定支、收支平衡、略有结余”的支付原则虽然没有变，但支付范围、标准、方式和途径等始终在变化，支付方式没有最好，只有更好。总体上德宏州将从以下三个方面考虑改革的理念和方向。

一是宏观的调控。我们的医保基金是州级统筹的，有总额预算，再有绩效评估，这是放水养鱼，使医疗机构较为公平地展开竞争。

二是中观的平衡。医保能不能把资金跟疾病组对接，有效的利用指挥棒，促使医院控制成本，提高质量，最后还能做到自己游刃有余，收支平衡。

三是微观的引导。这样一个支付方式对医院是不是能激发他们控制成本，提高质量。因为谁能控制成本提高质量，只有医生最知道。我们的支付方式怎么传导到医院，医院又怎么传导到医生组，让他们来控制成本，提高质量。