在云南梁河县的乡村小路上，一辆辆流动签约车穿梭其间，家庭医生团队带着听诊器、血压计等，为村民提供上门服务。“以前看病要跑十几里路，现在医生直接到家门口，太方便了！”在梁河县芒东镇，村民李大爷一边测量血压一边笑着说道。
梁河县以“三级三色三融合”服务模式创新实践家庭医生签约服务，推动从“有的覆盖”向“优的质量”转变，让“约家医”服务真正暖到群众心坎上，为“康养梁河”建设奠定了坚实健康基石。
三级联动 构建“筋骨”强健的服务体系
“以前村医单打独斗，现在我们有专家指导、乡医支撑、村医扎根，形成了协同作战格局。”梁河县卫生健康局副局长尹本国介绍道。
梁河县以县域紧密型医共体为依托，打造“县级指导、乡级落实、村级延伸”的三级联动服务网络。体系化组建团队，打破机构壁垒，由县人民医院专家担任技术指导，乡镇卫生院医师作为中坚力量，乡村医生作为属地联系人，共同组建74支家庭医生团队。
机制化明确职责，县级专家年内定期下沉8次，开展带教培训、疑难病例会诊；乡级医师负责主要随访、健康管理方案执行；村级医生利用人熟、地熟优势，承担日常监测、健康宣教和第一时间响应需求。
全覆盖保障可及，这一网络已全面覆盖全县9个乡镇卫生院和60个村卫生室，为7.64万名签约居民提供坚实组织保障。团队通过设立“流动签约点”、开展巡回医疗和义诊等，将服务主动送到群众家门口。2025年，累计服务超30万人次，签约率、履约率分别达到54.86%和97.39%，位居全州前列。
三色分级 绘制精准服务的“图谱”
“以前都是‘一锅端’，现在有了‘三色图谱’，服务更精准了。”梁河县平山乡卫生院院长杨荣波说。梁河县创新实施“红、黄、绿三色风险分级”动态管理机制，让有限的资源服务于最迫切的需求。
科学分级，动态调整。家庭医生团队根据居民健康状况，对高血压、糖尿病等重点人群进行科学评估并标记为三色。对279名病情不稳定、血糖血压值危急的患者标注为红色高风险，由县乡医生联合每周随访；4345名病情相对稳定、血糖血压值控制不满意者标注为黄色中风险，由乡级医生主导每两周随访；10766名血糖血压值控制满意的人群标注为绿色低风险，由村医提供常规健康管理。
成效显著，数据说话。“三色图谱”使慢病管理成效斐然。截至2025年9月，全县高血压、糖尿病等重点人群签约率均超过96%，规范管理率高位运行。通过资源精准用于最需要的地方，直接推动了区域健康水平提升，全县人均预期寿命由2022年的77.24岁稳步增长至2024年的77.93岁。
三融共进 注入健康关怀的“灵魂”
“家庭医生不仅是看病开药的医生，更是健康知识的传播者和生活方式的干预者。”梁河县平山乡卫生院医生江丽秋说。梁河县推动家庭医生服务超越传统诊疗，向“医防融合、医养融合、医康融合”深化，为服务注入人文关怀的“灵魂”。
医防融合，守牢健康“起点”。家庭医生团队角色从“治已病”转向“治未病”，通过上门随访、健康讲座、发放双语（傣语、阿昌语）宣传材料等方式，针对性开展慢病预防和早期干预，成为居民身边的“健康管家”。
医养融合，温暖幸福“晚景”。针对日益增长的老龄化需求，团队将基本医疗服务与居家养老相结合，为老年人提供上门巡诊、康复护理、心理慰藉、用药指导等一站式服务，实现“养老”与“医老”的无缝衔接。
医康融合，畅通康复“归路”。对于残疾人、术后患者等需要康复的人群，家庭医生团队制定个性化社区和居家康复方案，提供持续康复指导和支持，帮助他们更好地回归家庭和社会。
“现在，政策好了，医生经常来家里量血压，还教我怎么控制饮食，这比去医院方便多了！”梁河县平山乡勐蚌村的王成艳高兴地说。
梁河县“约家医”专项行动的实践，不仅让群众享受到更高质量的健康服务，更探索出一条基层卫生健康服务的创新路径。从“三级联动”筑牢根基，到“三色分级”精准服务，再到“三融共进”注入灵魂，梁河县正以“约家医”为纽带，编织一张覆盖城乡、精准高效、充满温度的健康服务网，为基层医疗卫生服务改革提供了“梁河样本”。
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