德宏州医疗保障局关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知

各县市医疗保障局，各协议医疗机构：

为规范和完善我州城乡居民基本医疗保险转诊转院管理，引导城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）合理选择医疗机构就医，逐步形成科学有序的就医格局，形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式。根据《德宏州人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（德政办发〔2016〕146号)、《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（德政办发〔2016〕167号）等相关文件精神，现就我州城乡居民基本医疗保险转诊转院医保支付作如下规定：

一、落实分级诊疗制度，实行差异化报销政策

根据分级诊疗的要求，参保患者原则上按照逐级转诊的要求转诊转院，首诊在基层，就诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗机构优先转至二级医疗机构（急危重症患者可越级转诊至三级医疗机构），二级医疗机构转至三级医疗机构，三级医疗机构转至省级医疗机构，省级医疗机构转至省外医疗机构。对按照分级诊疗要求进行首诊及转诊转院的参保患者，基本医疗保险按《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（德政办发〔2016〕167号）及相关文件执行，大病保险按《德宏州城乡居民大病保险实施细则（暂行）》执行。对未按转诊转院规范进行诊治的参保患者，降低报销比例（含大病保险）进行报销，特殊情况除外。

（一）降低不符合转诊转院规范住院的州内医疗机构报销比例

不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例二级医疗机构降低5个百分点，三级医疗机构降低10个百分点，即：二级医疗机构报销75%，三级医疗机构报销55%。

（二）降低不符合转诊转院规范住院的州外医疗机构报销比例

州外未办理转诊转院或未在医保经办机构备案的报销比例按德政办发〔2016〕167号文件规定的降低报销比例进行报销，即：一级医疗机构80%；二级医疗机构60%；州市级（三级）医疗机构50%；省级及省外三级医疗机构40%。

（三）降低不符合转诊转院规范住院的大病保险报销比例

不符合转诊转院规范到二级医疗机构住院的大病保险报销比例降低5个百分点，即：5000元（含5000元）—10000元，报销45%；10000元（含10000元）—30000元，报销55%；30000元（含30000元）—50000元，报销65%；50000元以上（含50000元），报销75%。

不符合转诊转院规范到三级医疗机构住院的大病保险报销比例降低10个百分点，即：5000元（含5000元）—10000元，报销40%；10000元（含10000元）—30000元，报销50%；30000元（含30000元）—50000元，报销60%；50000元以上（含50000元），报销70%。

（四）医疗保障扶贫对象住院不符合转诊转院规定的不享受医疗保障待遇倾斜

医疗保障扶贫对象医保待遇与分级诊疗紧密挂钩，除急危（重）症外，对未经基层首诊，不符合转诊转院规范的住院费用，原则上不享受医疗保障待遇倾斜政策。

（五）特殊情况不受首诊医疗机构限制，不降低报销比例

符合以下情况的特殊病例不受首诊限制，不降低医疗保险报销比例，特殊情况是指:

1.对于急危重症、重性精神病、重度残疾、法定传染病等患者，就近、就急、就病情自主选择医保协议医疗机构进行治疗的；

2.患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），直接选择原就诊的医保协议医疗机构进行治疗的；

3.参保人员在异地突发急危重症疾病，按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗的情况。

二、落实分级诊疗制度，执行双向转诊，规范下转支付政策

按照2020年争取形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的分级诊疗模式，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出州、康复在基层”的要求。城乡居民患者从上一级协议医疗机构转往下一级协议医疗机构的，必须在办理下转结账手续后转入协议医疗机构进行康复治疗，不再支付起付线，出院时按转入医疗机构医疗保险待遇执行。

三、转诊转院经办规程

（一）州内转诊转院经办规程

1.一级医疗机构转到二级医疗机构。城乡居民参保人员应首选统筹区二级以下医疗机构作为其就诊医疗机构（以下简称首诊医疗机构），经首诊医疗机构确认无法诊治的，经治医师填写《德宏州基本医疗保险转诊（转院）申请备案表》，科主任、医院医保科（办）审核签字后转往二级医疗机构，转出医疗机构通过医保信息管理系统为参保人员办理转诊转院备案手续。

2.二级医疗机构转到三级医疗机构。城乡居民参保人员经统筹区二级医疗机构确认无法诊治的，经治医师填写《德宏州基本医疗保险转诊（转院）申请备案表》，科主任、医院医保科（办）审核签字后转往三级医疗机构，转出医疗机构通过医保信息管理系统为参保人员办理转诊转院备案手续。

对于不受首诊限制的特殊病例，应在7个工作日内到就医医疗机构医保科（办）办理备案手续。

参保患者从上级医疗机构转往下级医疗机构进行康复治疗的转院经办规程，由上一级医疗机构办理备案手续。

（二）州外转诊转院经办规程

对于在州外务工、走亲访友的参保人员患病时、原则上参照分级诊疗的政策执行，即先到当地二级以下协议医疗机构就诊，如需办理转诊转院的，通过致电所属参保地医保经办机构登记备案手续；对于不受首诊医疗机构限制的参保居民在州外就诊住院的，通过致电参保地医保经办部门登记备案手续。办理过备案手续，系统无法即时结算的，由参保人员先垫付医疗费用，再到参保地医保经办机构进行报销，报销时需提供以下就诊资料：出院证、发票、费用清单、社会保障卡、银行账号等，急诊患者还须提供急诊抢救记录或急诊发票。

（三）省级医疗机构转院经办流程

城乡居民参保人员经统筹区三级医疗机构确认无法诊治的，经主治医师填写《德宏州基本医疗保险转诊（转院）申请备案表》，科主任、医院医保科（办）审核签字，经州医疗保险管理中心审批并通过医保信息管理系统为参保人员办理转诊转院备案手续。

（四）转往省外转诊转院经办规程

城乡居民参保人员因病情需要转往省外就医的，需附省级医疗机构出具的转院证明到德宏州医保险管理中心进行备案方可进行跨省异地就医联网结算。

（五）备案有效时间

参保人员办理了转院手续，应在出院后7日内到转入医疗机构住院，超过7日的视为再次住院，不得按转院结算。参保人员转院时应与转出医疗机构结清所发生的医疗费用。

四、工作要求

（一）各县市医疗保障局要加强分级诊疗的宣传培训，做好宣传解释工作，争取社会各界和广大人民群众的认可和支持。督促协议医疗机构加大宣传，引导群众树立科学就医理念，让群众逐步养成就近、优先选择基层医疗机构的习惯，营造良好的社会环境。

（二）各县市医疗保障局要加强日常监督，将医疗机构执行转院制度情况以及转院率按相关规定纳入服务协议管理。医疗机构要按照科学就医、方便群众、提高效率的原则建立畅通的双向转诊机制，制定双向转诊操作规程和管理制度，严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

（三）本通知自2019年6月1日起执行。原有关规定与本规定不一致的以本规定为准。

                                                                                                                              德宏州医疗保障局

                                                                                                                              2019年5月24日