梁河县医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划

2021年，梁河县医疗保障工作在县委、县政府坚强领导下，在上级医疗保障局精心指导下，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话指示批示精神，以开展打击欺诈骗保、强化监管、加强基金征缴、推进医保改革为重点，以便民利民、优化服务为举措，以完善制度、落实群众待遇为基础，不断提升人民群众的幸福感、获得感、安全感，进一步促进梁河县医保事业健康发展。现将2021年工作总结和2022年工作计划报告如下：

一、基本情况

梁河县医疗保障局，属政府工作部门，为正科级，核定人员编制14人（行政编制4人、事业编制10人），行政编制4名，科级领导职数2名（局长、副局长各1名），内设办公室、待遇保障和医药服务管理股两个室。现有在职在编人员13人（行政4人、事业参公9人）。管理县域内定点医疗机构及定点药店116个（药店37个、村卫生室60个、美沙酮维持治疗门诊6个、一级医疗机构11个（含2个民营医院）、二级医疗机构2个）。全县基本形成以县级医药机构为中心，乡镇医药机构为枢纽，村卫生室为网底覆盖城乡的医药卫生保障服务体系。

二、2021年工作回顾

（一）立足能力提升，夯实医保基础建设。

1.坚持全面从严治党。坚持把党的政治建设摆在首位，全面推进医疗保障系统党的政治、思想、组织、作风和纪律建设。牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。切实履行全面从严治党主体责任，认真落实“一岗双责”，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。坚持民主集中制，严格执行“三重一大”集体决策制度。认真开展平安建设、禁毒防艾、扫黑除恶、保密信访、法治政府、工会、共青团、妇女儿童等各项工作。

2.持续加强党的建设。根据机关党建工作新形势、新要求，不断改进和完善党建工作各项任务清单，理清思路，创新举措，定期研究部署，定期督查指导，把工作抓在日常，落实到经常，推动机关党建工作落地见效。不断丰富规范“三会一课”、主题党日、谈心谈话、组织生活会等党内组织生活制度。紧扣党中央国务院关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署和医疗保障制度深化改革重大任务，以加强党的建设来推动各项改革和工作的落实。扎实开展党史学习教育和庆祝建党100周年系列活动，组织开展“我为群众办实事”实践活动。坚持上下联动，突出规范决策、完善政策、健全制度。

3.不断加强意识形态工作。坚持和加强党对意识形态工作的全面领导，牢牢掌握意识形态工作领导权、主动权，健全完善意识形态工作责任体系，持续加强阵地建设，强化正面宣传和舆论引导，及时稳妥处置苗头性、倾向性问题，及时回应社会关切。以社会主义核心价值观为指导，开展基层文明单位创建活动和群众性精神文明创建活动。

4.强化干部队伍建设。狠抓干部队伍建设，加大干部教育、医保政策等培训力度，着力干部队伍能力提升，坚持守正创新，充分发挥主观能动性，推动医保理念创新。坚持勤学苦练，在干事创业中增长本领，尽快成为医保工作的行家里手。坚持奋发有为，积极推进各项改革发展任务落地落实。坚持转变作风，教育引导干部职工成为心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的新时代医保人。

5.强化先进典型，扎实开展党史学习教育。成立党史学习教育领导小组，制定《梁河县医疗保障局党史学习教育实施方案》《梁河县医疗保障局党史学习教育责任分工方案》，认真组织开展党史学习教育扎实开展“我为群众办实事”实践活动，制定民生实事计划4项，已完成3项，为民办事清单（领导班子个人）12项，完成11项，为民办事清单（一般党员个人）12项，已完成12项。先后学习张桂梅、余运清等先进事迹，观看优秀爱国影片《为国而歌》、纪录电影《九零后》和到县委特委纪念馆、河西尹氏宗祠等党史学习教育基地开展党史专题学习，在追忆先辈们革命印记中传承红色基因，扎实开展“我为群众办实事”实践活动。

（二）全面落实城乡统筹，稳步提高医疗保障待遇水平。

1.立足参保覆盖面，稳步落实保障措施。2021年共有164874人参加职工及城乡居民基本医疗保险，其中：城乡居民参保人数154214人，职工参保人数10660人，职工生育保险参保人数6608人。参保率稳定在98%以上。2021年筹集基金收入7402.58万元，其中：城乡居民医保基金收入4319.92万元，职工医保基金收入3082.66万元，生育保险基金收入152.85万元。2021年职工医疗保险支付门诊186765人次16387293.93元，住院2264人次1426.24万元，政策范围内报销比例达80.9%。2021年城乡居民基本医疗保险支付普通门诊708434人次12511155.50元，支付比例54.89%；、支付门诊慢性病22461人次1932588.89元，支付比例56.58%；支付门诊特殊病7701人次1943549.54元，支付比例71.19%；支付住院22289人次92185916.46元，支付比例69.42%。

2.立足待遇保障，推进公平医保建设。一是落实医疗保障待遇清单制度。严格执行省医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。二是持续推进医保总额包干支付方式改革。在基本医疗保险总额控制管理的基础上，健全支付方式改革总体方案，明确改革总体思路，全面推行在总额预算下按病种、按床日、按日间手术、按项目付费的多元复合式医保支付方式，建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险可持续发展。

3.立足基金安全，推进法治医保建设。一是完善基本医疗保险制度。按照应保尽保的保障原则，坚持和完善覆盖全民、依法参加、待遇与缴费挂钩的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障、分设专户、分账核算。根据筹资水平、医疗医药发展状况、基金运行情况等关键性指标，科学合理制定医保支付政策。发挥医保支付杠杆作用，协调推进分级诊疗，完善配套政策，强化服务体系建设。二是加强基金监管法治建设。以高标准的法治建设护航医保事业高质量发展，抓好国家《医疗保障基金使用监督管理条例》和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单》的学习、宣传、培训和贯彻落实，深化基金监管制度体系改革，健全医保基金内部审计制度，落实医保行政部门对管理确保基金安全的主体责任，加强医保基金监管队伍建设和能力建设，加强与公检法等部门沟通协调，建立健全基金监管执法体系和激励问责机制。三是健全完善基金监管体制。加强日常监管，创新基金监管方式，充分发挥医保经办机构审核稽核职能，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用，强化事前提醒、事中监管，防止小问题变成大违法。持续打击欺诈骗保行为，开展“假病人、假病情、假票据”等“三假”专项整治，综合运用协议、行政、司法等手段，强化行刑衔接，发现核实一起、严肃查处一起、公开曝光一起，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。2021年对违规两定机构法人进行了约谈3次，暂停为期3个月结算服务定点药店1家；落实特困人员等重点人群未参保16人参保，实现贫困人口应保尽保；收回医疗机构各种违规收费资金39125.07元；清退102人职工死亡后医保账户资金余额108476.63元，确保医保基金安全。

4.立足药品耗材，推进安全医保建设。一是加强药品耗材目录管理。严格执行药品目录、医用耗材目录、医保支付标准以及限定支付范围，规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。按要求落实药品目录动态调整、医保准入谈判结果，加强政策宣传解读，对于调出目录和限定支付范围发生变更的药品，耐心向患者做好解释说明工作，争取参保人理解和支持，防止引发舆情和上访。二是推进药品耗材集中带量采购。加强药品耗材集中带量采购常态化制度化建设，以医保支付为基础，依托云南省药品、医用耗材招标采购平台，全面落实国家和省组织的药品、医用耗材集中采购政策。积极参与云南省区域性联盟采购和跨省联盟采购医保目录内的药品。2021年各级各类公立医疗卫生机构网上采购药品1558.65万元，网上采购耗材625.71万元，实现了药品和耗材网上采购、阳光采购；组织开展“4＋7”药品带量采购，申报采购金额274.35万元，目前配送到位242.55万元，根据省医保局的公布情况，带量采购药品价格平均降幅64.04%。按协议约定向45个村卫生室预付药品采购90万元，缓解其资金运行压力。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。

5.立足经办服务，推进智慧医保建设。一是不断提升医保公共服务水平。根据云南省医保公共服务标准化规范化建设要求，立足梁河实际推进医保公共服务窗口标准化规范化，实现县域内基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。落实参保扩面任务，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，完善异地就医直接结算，简化优化备案服务，2021年异地就医结算1842人次1415.97万元。根据云南省“一件事一次办”事项清单，大力推行医保“一件事一次办”，加快推进服务事项网上办理。二是不断深化智慧医保建设。医保信息化、标准化建设就是支撑医保事业高质量发展的“命根子”和“心脏”，确保新老系统切换安全有序、平稳高效，全面落实两定机构国家医保编码编码贯标，2021年11月11日完成德宏州智慧医保平台上线运行。大力推广医保电子凭证，按时间节点完成医保电子凭证激活及结算应用任务，实现同时支持扫二维码、医院诊间结算，全县共有13家定点医院、2家村级卫生室以及33家定点药店开通了应用，共激活医保电子凭证9.6万人，医保电子凭证结算27080人次，费用250.77万元。

6.立足巩固拓展扶贫成果，做好乡村振兴的有效衔接。继续巩固好医保扶贫成果，在精准做好农村贫困人口参保缴费、应保尽保的基础上，全面对标对表国家、省、州、县政策标准，严格落实“四个不摘”要求，在国家、省、州优化调整政策实施前，继续保持现行健康扶贫医保政策连续稳定，确保待遇及时兑现。做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接，健全统一规范的医疗救助制度，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，持续提升人民群众小康路上的获得感、幸福感和安全感。一是确保建档立卡贫困人员应保尽保。根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，对建档立卡贫困人员给予定额资180元/人，2021年定额资助30100人541.80元，确保待遇接续享受。二是增强基本医疗保险保障功能。2021年建档立卡贫困人口普通门诊就诊153516人次，医疗总费用476.56万元，统筹支付274.49万元，报销比例57.60%；慢性病门诊就诊4394人次，医疗总费用53.85万元，政策范围内费用51.67万元，统筹支付35.37万元，政策范围内费用报销比例68.45%；特殊病门诊就诊2962人次，医疗总费用67.74万元，政策范围内费用65.96万元，统筹支付53.73万元，政策范围内费用报销比例81.46%；住院就诊5490人次，医疗总费用2824.04万元，政策范围内费用2824.04万元，“三重保障”支付2669.41万元（基本医保支付2057.99万元、大病保险支付172.49万元、医疗救助支付438.93万元），占住院总费用的89.79%。2021年脱贫不稳定户住院就诊1084人次，医疗总费用740.73万元，政策范围内费用685.80万元，“三重保障”支付670.77万元（基本医保支付496.45万元、大病保险支付50.80万元、医疗救助支付123.52万元），占住院总费用的90.56%，一级医疗机构政策范围外费用占比为0.42%，二级医疗机构政策范围外费用占比为1.4%。三是对定点医疗机构“一站式”及时结报，先诊疗、后付费情况实行实时监督、进行定期不定期的检查，全县13个县乡定点医疗机构100%实现“先诊疗后付费”和定点医疗机构“一站式、一单式”即时结报。四是建立防范化解因病返贫致贫长效机制。依托医保服务系统，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。每月将单次住院自付费用超过1600元的名单反馈县乡村振兴局，用于研判是否存在“因病致贫”风险。2021年共反馈单次住院自付费用超过1600元5910条。

（三）以“行风建设提升年”活动为抓手，不断提升服务群众的能力和水平。继续深化行风教育，坚持“惠民、利民、便民、为民”的服务宗旨，强化担当意识，不断增强真抓实干、为民服务的思想自觉和行动自觉。组织开展“局长处长科长走流程”活动，找准找实医保经办服务堵点难点问题及产生根源，举一反三，建章立制，解决好医保服务对象操心事烦心事，切实打通医保服务群众“最先一公里”“最后一公里”，梳理出“走流程”活动事项清单22项，完成走流程事项清单22项，全面体验医保政务服务流程，流程“通不通”、效率“高不高”、体验“好不好”等服务细节，梳理解决了办事难点堵点问题，实现“一窗通办”，打造“最多跑一次”事项清单，增强医保经办服务和质感。

（四）聚焦疫情防控，组织做好疫情防控工作。在疫情防控工作中，牢固树立大局意识，自觉抓好疫情防控工作，成立了应对新冠肺炎疫情防控组织机构，制定了疫情防控工作方案、应急预案、防控指南等相关措施。严格落实新冠肺炎疫苗接种费用拨付，助力推进我县疫情防控工作。一是强化政策保障。坚决做到“两个确保”，确保“患者不因费用问题影响及时就医、定点医疗机构不因支付政策影响救治”，预拨定点救治医院（梁河县人民医院）专项医保基金100万元。二是紧扣中央、省、州和县关于疫情防控决策部署，扛起了医保部门在疫情防控中的主体责任，督促指导医保定点机构执行省级文件要求单人单次检测费用最高限价标准调整为不超过40元/次 (不含检测试剂)，混检最高限价标准调整为不超过10元/人次。目前累计拨付定点疫苗接种点新型冠状病毒肺炎疫苗接种费172005人次1376040元，确保我县群众新冠肺炎疫苗接种。三是坚决打赢疫情防控阻击战。组织干部职工160人次做好梁河曩宋高速路口防疫卡点值守，2名干部职工参与社区网格员，8名党员参与振兴社区全民核酸检测，7月5日以来抽调一名预备党员到留观点工作，并落实好“五级段长”工作职责，用实际行动发挥了党员干部职工的先锋模范作用。

（五）认真做好来信来访工作。进一步加强和规范信访工作，把信访纳入法治化轨道，畅通群众诉求表达、利益协调和权益保障渠道，维护信访秩序，及时解决群众合理诉求。完善涉法涉诉信访依法终结制度，严格实行诉访分离，通过法定途径分类处理信访投诉请求，引导群众在法治框架内解决矛盾纠纷。2021年受理信访件9件（其中处理“12345”政府热线信访8件，县纪委信访室转群众匿名网络举报1件），办结5件，办结率为100%，群众满意率达100%。做到件件有着落，事事有回音。围绕中心服务大局，持续做好妇女儿童、民族团结、综治维稳、禁毒防艾、政务服务、扫黑除恶等各项工作。

（六）全面组织开展创建卫生县城工作。为进一步推动爱国卫生运动取得新成效，带动全社会形成健康文明生活新风尚，充分发挥示范引领作用，成立了局机关创建国家卫生县城工作领导小组，健全各项工作制度，明确和细化工作责任，形成齐抓共管的责任意识。一是组织落实好城乡居民基本医疗保险参保扩面，参加城乡居民基本医疗保险参保率高于省级平均水平。二是强化宣传。向包干片区居民大力宣传健康科普知识、《传染病防法》等法律、法规，引导居民树立保护环境、关爱健康的意识，改掉不科学、不健康的生活习惯，为优化我县发展环境，提高群众的防病能力，提供一个有力的精神文明保障。三是采取有力措施。广泛发动群众，从清脏治乱和绿化、美化环境入手，深入开展爱国卫生月活动。四是组织做好迎检。组织干部职工做好责任片区卫生大扫除、创建卫生县城资料收集归档及县级检查提出的存在问题整改清零。

（七）大力推进依法治县。一是加强领导，强化责任意识。成立了以单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，各股室负责人任成员的依法治县工作领导小组。由主要领导亲自抓，分管领导具体实施。依法治县工作联络员 1 人，局党政办公室具体办理工作事项。二是局党组召开专题会议，传达县委会议精神，按文件要求，动员部署依法治县工作，强化督促检查，将法治建设纳入全县医保发展规划。三是将局领导班子及成员抓依法治理工作作为重要工作来推动、列入重要目标来考核，明确推进法治工作的年度目标任务、工作重点、责任主体和完成时限，强化督导考核工作。四是结合我局自身工作岗位，组织干部职工加强学法用法，以考促学，树立干部职工规范执法意识，提升法制能力和水平，并将法治建设工作资料的收集、整理、归档工作按照县依法治县办要求做到装订规范，并及时上报各类文字材料和照片；五是规范医保执法。全面梳理医保服务事项清单，公布医保网上服务事项和办理流程，广泛公布咨询、投诉、举报电话，设置医保举报箱，建立执法检查程序和执法辅助人员清单，提升医保执法水平。

三、医疗保障领域存在的困难和问题

（一）人员编制及领导职数少，难以定岗落实三定方案的主要职责。存在一人身兼数职的情况，工作人员岗位风险点高。目前，现有干部职工13人（行政人员4人、参公管理人员9人），空缺人员编制1人。抽调驻村工作人员1名，抽调一名工作人协助疫情防控留观点，由于人员不足，制约工作的全面整体推进。

（二）业务用房面积不足，办公设施条件有限，无办公公务用车及车辆编制，制约着工作全方位地开展。

（三）信息化建设滞后。随着数字经济、信息化建设的快速发展，在技术手段方面还有很多短板，医保服务管理还不够优化，医保实时预警监控还不健全，信息互联互通还没有全面关联。

四、2022 年工作计划

（一）持续强化干部队伍建设。全面加强党的建设，纵深推进党风廉政建设，健全完善医保领域党风廉政监督体系，加强干部队伍建设，深入推进行风建设，着力加强医保干部教育培训和管理工作，提升医保干部队伍能力素质和经办人员服务水平。

（二）稳步推进医保征缴扩面工作。加强与税务部门协作配合，做好医保征缴政策的宣传工作，引导群众积极踊跃参加基本医疗保险，不断扩大参保覆盖范围，确保2022年3月底前城乡居民医保参保率稳定在98%以上、脱贫人口等特殊困难群众应保尽保，城镇职工医保实现全面参保。

（三）有效巩固提升医保扶贫成果。强化部门信息共享，加大政策落实，加强跟踪管理，确保脱贫人口参保应保尽保、资助参保应资尽资、“三重医疗保障”应报尽报。加大医保防贫监测预警保障工作，定期跟踪梳理群众自付医疗费用情况，对居民住院个人自付费用单次超过1600元人群作出预警监测，严防因病致贫、因病返贫现象发生。

（四）持续加大打击欺诈骗保力度。进一步加强医保监督管理，持续开展打击欺诈骗保专项行动，每年最少开展专项行动2次以上。结合医保日常督查、医保服务协议管理、专项审计等方式，努力打造医保“零死角”监督环境，逐步形成不敢骗、不能骗的长效机制，切实规范定点医药机构服务和参保人员就医行为，保障医保基金安全运行。

（五）不断提升医保经办服务水平。通过加强医保政策培训、提升政务服务能力、优化经办人员配置、简化申报资料和程序，切实提高医保服务能力和水平。同时，通过推行政务服务“好差评”、畅通投诉举报渠道、完善首问责任和一次性告知等制度，切实加强医保系统作风建设和作风整顿，树牢干部职工以人民为中心的发展思想，打造干净、担当、作为的医保队伍。

（六）深入推进医疗保障制度改革。继续推进机关事业单位参保人员、脱贫人口“先诊疗后付费”工作。推进按疾病诊断相关分组付费试点工作（DRG），持续探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。持续深化“放管服”改革，全面落实“一次性办结，最多跑一次”工作要求，提高医保经办工作服务效能。

（七）切实加强药品耗材采购管理。督促指导公立医疗机构开展国家集采药品报量、集采采购任务。以及医疗机构开展国家集采冠脉支架、省级集采冠脉球囊等集采耗材的采购和使用工作。组织开展好国家集采药品资金结余留用考核工作，跟进资金考核拨付。

（八）深入基层开展调研工作。深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作，搜集基层目前面临的医保信息化建设存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。

（九）进一步加强医保系统行风政风建设，提升医保治理和服务能力。抓住行风建设的“牛鼻子”，进一步整合基本医保、大病保险、医疗救助等业务“一站式”即时结算；进一步提升业务办理规范化、流程化，努力提升服务效率；利用现代化信息技术，加大梁河县医疗保障服务平台的宣传力度，完善“互联网+医保”服务，进一步将医保服务推向信息化。

（十）继续围绕中心服务大局，做好县委、县政府安排的相关工作。一是围绕县委、县政府的决策部署，组织抓好安排的相关工作；二是进一步落实党风廉政、综治维稳、信访、民族团结、禁毒防艾、法治政府、平安建设、意识形态等各项工作。三是认真组织开展爱国卫生“7项专项行动”暨国家卫生县城创建活动。四是认真做好安全生产、消防安全、工青妇、网上政务服务等工作。

梁河县医疗保障局

2022年1月15日