一、修订背景

为建立健全多层次医疗保障体系，有效提高职工重特大疾病保障水平，落实国家医疗保障待遇清单，结合德宏州实际情况，根据《德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》（德政办发〔2000〕26号）及其运行过程中修改政策的基础上，修订起草了《德宏州职工大额医疗费用补助实施办法》，以满足新形势医保工作需要。

二、政策依据

《德宏州深化医疗保障制度改革的实施方案》（德办发〔2021〕41号）《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》（云政发〔1999〕192号）《德宏州职工基本医疗保险实施办法》。

三、重点内容

（一）参保缴费

1.缴费方式。在职人员由用人单位和个人共同缴费，单位缴纳部分与职工基本医疗保险费同步征缴，个人缴纳部分从基本医疗保险个人账户中代扣代缴。灵活就业人员、无单位缴费人员由参保人员个人缴费，从基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

2.缴费标准。目前职工大额医疗费用沿用2022年的标准，每人每年缴费350元（个人100元、单位250元）。

（二）待遇标准。参保人在一个保险年度内发生的符合基本医保范围的住院和门诊慢特病等医疗费用，累计超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的，由职工大额医疗费用补助支付。住院医疗费用进入职工大额医疗费用补助的，支付比例为90%，个人承担10%。门诊特殊病政策范围内医疗费用纳入职工大额医疗补助报销范围，按基本医疗保险报销政策执行同一报销比例。

（三）运营成本。职工大额医疗费用补助资金运行遵循收支平衡、保本微利的原则，年度运营成本控制在筹资总额的9%以内，年度盈利率控制在1%以内，

四、主要修订内容

（一）规范险种名称

对照《国家医疗保障待遇清单》，将“职工大病补充医疗保险”名称规范为“职工大额医疗费用补助”。

（二）调整筹资政策

取消改制企业和灵活就业人员大病补充医疗保险费按10年一次性收费的规定。

（三）取消支付限额

《国家医疗保障待遇清单》规定，职工基本医保叠加职工大额医疗补助的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资的6倍左右。德宏州近几年职工大病补充医疗保险运行总体平稳，已取消最高赔付限额，即上不封顶，本《办法》维持大额医疗费用上不封顶的政策。

（四）扩大支付范围

参照云南省城乡居民大病保险制度，将门诊特殊疾病医疗费用纳入职工大额医疗补助报销范围。参保职工基本医疗保险支付达最高限额后，门诊特殊病政策范围内医疗费用纳入职工大额医疗补助报销范围，按基本医疗保险报销政策执行同一报销比例。

（五）建立缴费标准动态调整机制

职工大额医疗费用补助资金实行动态调整，定期向社会公布。如需调整，由州医疗保障局与州财政局结合保费运行实际提出调整方案贯彻落实。

（六）建立运营成本激励机制。建立运营成本和利润与资金使用效率挂钩的激励约束机制，资金使用率在85%以上，成本和利润全额核算，资金使用率在85%以下的，按资金使用率同比核算运营成本和利。

原文链接：https://www.dhlh.gov.cn/ylbzj/ylbzj/Web/_F0_0_5983KKKT581F9124A9B04728BC.htm