行政许可文书送达回证

送达文件名称： （文号： ）

送达机关：

送达日期： 年 月 日

受送达人

送达地点：

送达时间：

送达方式：□直接送达； □邮寄送达； □留置送达； □转交送达□公告送达； □其他方式送达。（在采用方式前的□划√）

受送达人（代收人、转交人或见证人）签字或盖章：

日期： 年 月 日

送达人签字或盖章：

日期： 年 月 日

备注：（记明在送达过程中遇到的特殊或意外等情形）

　　（注：①因受送达人本人或者代收人拒绝接收或者拒绝签名、盖章，需采用留置送达方式的，须邀请到场见证人签名或者盖章；②邮寄、公告送达的，须附有关邮寄凭证、公告原件）