行政许可申请材料接收凭证

编号：（年度）第 号

　　申请人（或者初审机关）：

　　申请（或者经办）事项：

　　接收材料目录：

　　接收方式：

　　接收地

　　接收时间：

　　申请人（转交人或者初审机关经办人）签字及联系方式：

　　【申请人（或者初审机关）采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】

　　接收人签字及联系方式：

　　（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）

年 月 日