某糖厂“1·08”一般生产安全事故调查报告

2023年1月8日07时14分许，某糖厂动力车间蔗渣库内，发生一起蔗渣掩埋致1人死亡事故，应急管理局于1月8日08时15分许接到报告，立即按照事故调查报告程序，向中共县委、县人民政府及德宏州应急管理局报告，并迅速组织人员赶往现场开展事故救援和初步调查了解工作。

2023年1月9日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府抽调县公安局、县应急管理局、县人社局、县总工会、人民政府相关负责人组成“1·08”事故调查组，并邀请县纪委监委人员参加事故调查，经调查组对整起事故进行全面调查了解，现已查清事故原因，划分事故责任，对相关责任单位、责任人提出处理意见，并提出相应事故防范措施，现将调查情况报告如下。

一、相关单位和个人情况

（一）事故发生单位概况

经营范围：甘蔗制糖系列产品及副产品深加工、生产、销售；机械加工及维修服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）承包单位情况

某劳务服务部，经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）合同签订情况

2022年1月8日某劳务服务部经营者谷某某与某糖厂签订2022/2023榨季动力车间锅炉燃运服务外包合同，负责动力车间锅炉燃运和蔗渣打包装车。锅炉燃运按照实际工作天数每天1360元结算，蔗渣打包装车按照实际过磅重量9元/吨。合同约定岗位定员15人，实际在岗10人。

二、事故发生和救援经过

（一）事故发生经过

2023年1月8日06时54分许，某劳务服务部负责人谷某某带领某劳务服务部员工闫某某和梁某某到蔗渣库蔗渣平台进行回渣作业，07时04分许谷某某安排闫某某和梁某某到蔗渣库外打扫卫生，谷某某1人继续在回渣平台上进行回渣作业。07时08分许装载机（俗称铲车）司机杨某某进入蔗渣库，看了几秒正在回渣平台进行回渣作业的谷某某后，07时09分许杨某某驾驶装载机驶向蔗渣储备平台准备进行补渣作业，07时11分许回渣平台底部蔗渣挖空导致堆积高3米左右的蔗渣储备平台的蔗渣发生小面积倒塌，此时没有埋到谷某某，07时12分许装载机向回渣平台进行补渣作业，蔗渣从蔗渣储备平台向回渣平台汇集，蔗渣储备平台的蔗渣再次发生倒塌将正在回渣平台进行回渣作业的谷某某掩埋至脖子，谷某某立即从蔗渣堆中向外爬，2秒后杨某某鸣装载机喇叭，谷某某立马大声呼救，07时13分许谷某某和回渣平台全部被蔗渣掩埋，之后装载机又进行了一次补渣，07时14分许补渣结束，07时19分许杨某某将装载机开回停车点。

（二）救援经过

事故发生后，07时10分许，因值班长王某某发现蔗渣输送胶带机上没有回渣，立即到蔗渣库查看情况，07时20分许王某某到达蔗渣库遇到刚从装载机下来的杨某某，同时发现谷某某失踪，王某某立即安排在蔗渣库外打扫卫生的闫某某进行回渣，其他人开始寻找谷某某，现场发现谷某某手机放在蔗渣库桌子上，刮渣锄原来有3把，当时只有2把，立马意识到谷某某可能被蔗渣掩埋了。07时22分许王某某安排梁某某有意识的清理回渣平台蔗渣，同时王某某立即打电话向车间主任和当班生产调度报告，并跑到车间喊人救援，07时24分许杨某某启动装载机从底部清理蔗渣，梁某某用刮渣锄挖掘清理蔗渣，07时28分许新的救援人员加入救援，同时装载机铲着蔗渣撤离回渣平台后驶向蔗渣储备平台，07时29分许救援人员发现被埋在蔗渣堆中谷某某的安全帽，救援人员立即转用手清理蔗渣，07时30分许杨某某驾驶装载机从蔗渣储备平台向回渣平台推蔗渣，蔗渣储备平台的蔗渣倒塌将谷某某再次掩埋，救援人员赶紧阻止杨某某继续推渣，同时找准谷某某被埋处加大清渣速度，07时32分许压榨车间安全员杨某某拨打了120急救电话，同时公司副总经理到达现场，07时35分许救援人员将许谷某某从蔗渣堆中救出，某糖厂人员立即组织实施急救。08时00分许，120急救医生到达现场，立即开始对谷某某进行抢救，在抢救无效后，宣布其死亡。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失预计100余万元。死者谷某某，男，出生于1967年1月10日，承包蔗渣燃运服务负责人。

四、事故发生原因

（一）直接原因

结合现场勘查及诸多调查资料，本次事故直接原因为：死者谷某某作为劳务服务部负责人安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任，未遵守并按照回渣作业安全操作规程规定（回渣作业不得少于两人，单位回渣作业现场必须配备监护人）进行回渣作业；回渣作业现场未安装报警器（回渣作业安全操作规程规定回渣作业前需检查报警器是否有效）的安全隐患未上报某糖厂。

（二）间接原因

1.某糖厂装载机驾驶员杨某某在按照补渣作业操作规程（铲车距离补渣点3米必须停车鸣笛两声，确认回渣工撤离回渣点，方可开始补渣）进行补渣作业中，在无法确定回渣工已撤离回渣平台的前提下进行补渣作业，造成谷某某被蔗渣掩埋；救援过程中未鸣喇叭也没有收到补渣指令，自行驾驶装载机从蔗渣储备平台向回渣平台推蔗渣，导致谷某某再次被蔗渣掩埋。

2.某劳务服务部安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，存在从业人员不熟悉操作规程，造成员工安全意识淡薄，自我防护、防范意识不强；管理者安全意识淡薄，未督促从业人员严格执行安全操作规程，未认真排查整治安全隐患，排查隐患过程中未发现蔗渣库未安装声光报警器的隐患。

3.某糖厂对从业人员安全生产教育和培训流于形式，未认真督促从业人员严格执行安全操作规程。

五、事故性质和等级

经调查认定：该起事故是一起因从业人员未按安全操作规程操作，某劳务服务部安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查整治不到位，安全教育培训流于形式而导致的一般生产安全责任事故。

六、责任划分及处理意见

（一）谷某某对事故发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议依法不予追究责任。

（二）杨某某，某糖厂装载机（俗称铲车）驾驶员，未严格落实岗位安全责任，未遵守安全生产操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有一定责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条建议某糖厂对其进行处分，并将处理结果报县应急管理局。

（三）某劳务服务部，安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条的规定，对该起事故负有主要管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对某劳务服务部的违法行为作出行政处罚。

（四）某糖厂，对承包人员教育督促不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条等相关规定，对该起事故的发生负属地监管责任。建议由县应急管理局督促某糖厂对事故有关责任人员进行处分，组织企业开展事故警示教育工作，举一反三全面开展事故隐患自检自查。

七、事故防范和整改措施

（一）生产经营单位和承包单位要深刻吸取事故教训，举一反三，严格执行安全操作规程，全方位开展事故隐患排查治理，采取有力措施，坚决消除事故隐患；要教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，深化员工安全教育和岗位业务培训，提高作业人员安全意识，防止类似事故再次发生；要把本次事故作为公司内部安全管理的典型事故案例学习内容，让员工了解事故经过和事故预防措施，让教育员工树立牢固的安全理念，提高全体员工的安全意识和自我保护能力。

（二）各乡镇、各有关部门要加强要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维，加大辖区内生产经营单位的安全生产监督检查力度，通过集中开展警示教育、约谈、行政处罚等形式，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任，切实提高风险管控、隐患排查治理和事故防范能力，坚决防范此类事故的发生