梁河县医疗保障局2019年工作总结及下年工作计划

梁河县医疗保障局2019年3月15日挂牌成立，组建后，在县委、县政府和上级主管部门的领导下，认真贯彻落实上级有关医疗保险的文件精神，以落实“降成本、优环境”等优惠政策为主线，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，通过强化管理、优化服务等手段，不断夯实医保各项基础工作，努力构筑多层次的医疗保障体系，保障了广大参保人员的医疗待遇，维护了社会稳定，为促进我县各项事业的全面、协调、快速发展奠定了坚实基础。现将2019各项工作完成情况总结如下：

一、基本情况

根据县委关于深化县级机构改革的工作要求，新组建梁河县医疗保障局，于2019年3月15日正式挂牌成立，现有工作人员12人，县域内管理定点医疗机构及定点药店114个（药店35个、村卫生室66个、一级医疗机构9个、二级医疗机构4个。

二、主要工作开展情况

（一）完成人员转隶和局机关“三定”方案。梁河县医保局机关行政编制4名，科级领导职数2名，分别为局长1名、副局长1名，事业参公10名，现在职在岗12名（其中长期驻村工作2名），内设办公室、待遇保障和医药服务管理股两个室。办公地区人力资源和社会保障局合署办公，办公用房为原医疗保险管理局办公室，办公用房4格，面积122.68平方米，目前工作正常有序开展。选举产生了县医保局支部委员会支委，党组、支部工作逐步迈向正轨，业务工作正常开展。

（二）各项政策，宣传更细，力度更大。一是梁河县医疗保障局充分利用政府网站、微信公众号、电视等媒体平台，2019年4月22日至26日梁河县广播电视台在不同时间段播放欺诈骗保行为“挂名住院，串换药品、耗材、物品、诊疗项目，虚构医药服务、伪造医疗文书和票据，将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围，利用社保卡套取现金，将社保卡转借他人，利用社保卡倒买倒卖非法牟利，盗刷社保卡，医保经办人员私开“绿灯”等宣传短片，覆盖面14万人。二是将定点医药机构作为宣传的主要场所和阵地，在显著位置，如收费窗口、导诊台、护士站等，公示打击欺诈骗保举报电话、张贴宣传海报、电子显示屏播放宣传短片。三是以街天为依托开展宣传活动，2019年4月27日上午，梁河县医疗保障局在县城农贸市场设置宣传点、悬挂宣传标语开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动，对当地居民耐心讲解了医保报销相关政策，现场解答群众咨询，发放折页、悬挂宣传标语等形式大力开展宣传活动，受益人数约500人。本次活动共发放“致广大参保人员的一封信”500张、“梁河县医疗保障局关于征集扫黑除恶问题线索的通告”500张、“打击欺诈骗取医疗基金行为举报奖励你问我答”500张、“医疗保险政策”宣传单500张、“大病保险服务手册”500张。通过开展集中宣传活动，发放各类宣传资料3000余份，接受群众咨询和医疗服务百余人次，不断提升社会各界对打击欺诈骗取医疗保障基金工作的知晓率和认知度，为维护我县医保基金安全和切实保障民生营造了良好氛围。

（三）完善医保体系，稳步扩大医保保障范围，做好待遇审核支付。

1.参保扩面情况：2019年，职工医疗保险参保249户，参保10686人；城乡居民基本医疗保险参保人数为154363人，合计165049人。生育保险参保户数246户，人数为 6848人。

2.基金筹集情况：2019年城乡居民医保基金收入3987.09万元，其中，个人缴费3147.49万元，民政助缴92.77万元；计生独生子女助缴62.11万元；建档立卡助缴563.13万元、财政配套120.25万元、利息收入1.34万元。职工医保基金收入5756.25万元，其中地税征收2268.05万元，财政配套资金3485.81万元，利息收入2.39万元。生育保险基金收入318.69万元，其中，地税征收171.94万元，财政配套资金146.64万元，利息收入0.11万元。

3.基金支出情况：一是城镇职工基本医疗保险支出2268.27万元，支付人次172936人次。二是城乡居民基本医疗保险支出6930.6万元，支付人次808656人次。三是职工生育保险支出220.78万元，支付人次259人次。

（四）做好特慢病的审核录入工作。严格审核办理城镇职工及城乡居民特殊病、慢性病工作，新办理156人；完成特殊病、慢性病6670人次的年检认定工作。

（五）强化基金监管，确保实事办实、好事办好。目前，我县已有13家医院和35家药店获得定点资质，并于6月签订了2019年医药机构服务协议。定点医疗服务机构是医保基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门。

1.严把“三关”，加强对定点医院的管理。一是把好住院审批关，杜绝冒名住院。二是把好住院病种关，防止基金流失。三是把好“三大目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查。

2.坚持“二个到位”，加强对定点药店的管理。一是坚持管理到位，严格规范售药行为。二是坚持考核到位，严格执行目标管理。对药价和经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综合测评，结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。

3.突出“三化”，加强对经办人员的管理。医保日常工作主要是为参保群众服务，经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供优质服务贯穿于工作的始终。通过突出“三化”，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度双提高的目标。一是工作制度化，做到有章可循。二是办事公开化，接受群众监督。三是服务人性化，提高服务水平。

（六）进一步增强医疗救助托底保障能力，构建重特大疾病保障体系，打赢脱贫攻坚战。

继续做好医保精准扶贫工作，优化贫困人员医疗费用结算服务。进一步提高医疗救助水平，加大对困难群众的医疗救助力度，取消贫困人口一级医院住院就医门槛，取消贫困人口住院押金和医疗救助起付线，在定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”一站式结算服务，推进医疗救助基金管理与基本医保基金管理的衔接，巩固完善大病保险制度，落实新增筹资要求，加大对高额费用患者和困难群众的保障能力,稳步提高大病保险待遇水平。2019年，全县建档立卡贫困人口普通门诊就诊161540人次，医疗总费用670.3万元，统筹支付338.084万元，报销比例为50.44%；住院8155人次，医疗总费用3587.91万元，政策范围内费用3455.19万元，报销金额3122.94万元（其中基本医保2562.39万元、大病保险151.98万元、医疗救助147.59万元、兜底保障260.98万元），报销比例为90.38%；落实大病专项集中救治措施，全年大病就诊330人次，医疗总费用207.04万元，政策范围内205.97万元，统筹支付189.33万元，报销比例为91.45%。28种特慢病门诊就诊3325人次，医疗总费用65.13万元，政策范围内费用64.92万元，统筹支付52.75万元，报销比例为81.25%。

（八）持续打击欺诈骗保，巩固高压态势，强化医保基金监管。

持续打击欺诈骗保，建立长效工作机制。开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，建立长效举报制度，依法依规查处医疗保障领域违法违规案件，发现一例查处一例。全面提升医保基金监管精细化管理水平。通过异地就医直接结算平台系统，做好大数据分析，建立健全风险识别、预警和防控机制，强化事前监管。加大对协议医疗机构、定点药店及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度。截至目前，全县共核查协议医疗机构13家，其中医院6家、村卫生室8家，巡查参保患者50人次，协议定点医药机构7家。9月份州医疗保障局抽调各县市人员开展全州2019年医疗费用专项检查，梁河县8个医疗机构接受了交叉检查，检查中发现的问题对医疗机构负责人及直接经办人员进行了反馈，并要求及时整改。

（九）强化组织领导，确保扫黑除恶专项行动有序开展。

为确保扫黑除恶专项行动取得实效，一是我局成立了以局长为组长的扫黑除恶专项斗争工作领导小组，并成立了领导小组办公室负责日常事务；二是制定了《梁河县医疗保障系统扫黑除恶专项斗争实施方案》、《梁河县医疗保障系统扫黑除恶专项斗争宣传教育工作方案》，发放了《云南省人力资源和社会保障系统扫黑除恶专项斗争基本知识》宣传画；三是组织干部职工进行扫黑除恶知识测试；四是持续深入地组织开展涉黑涉恶线索大排查，面向全社会广泛收集医疗保障领域涉黑涉恶违法犯罪线索，鼓励广大人民群众主动参与，积极检举揭发。

（十）加强领导，全面落实党风廉政建设责任制和基层党建工作。认真落实党风廉政建设责任制，强化领导干部一岗双责意识。一是建立党风廉政建设工作领导小组，形成党组对全局党风廉政建设工作负全面领导责任；二是强化党的政治建设，坚决做到“两个维护”；三是注重教育，提高干部职工廉洁自律意识；四是对标对表全面从严治党要求，让执行制度纪律成为带电“高压线”；五是认真组织全局干部职工参加《中国共产党农村基层组织工作条例》、《知纪明规懂法》知识测试。

（十一）脱贫攻坚工作

自挂钩永安寨村以来，局党组高度重视脱贫攻坚工作，制定扶贫帮困措施，明确责任，派出1名工作队员担任第一书记，派出1名工作队员脱岗驻村（九保乡安乐村），全局干部职工帮扶贫困户31户141人；针对贫困户的实际情况，实行定准帮扶，制定了切实可靠的帮扶计划；帮助挂包村对2014年以来的脱贫材料进行全面整理，查缺补漏，完成了村组档案和建档立卡户档案分类完善归档工作。

为加大帮扶力度，实现顺利脱贫，将帮扶任务落到实处，按县委县政府及脱贫攻坚第八战区的安排，组织职工到村走访、慰问挂钩户，广泛收集和征求帮扶的意见建议，以精准扶贫为导向，制定科学合理的帮扶计划，全力推进永安寨村脱贫攻坚工作开展；全年共投入扶贫资金1.85万元，用于挂包村实施基础设施建设、助学扶困、产业扶持等。

（十二）做好基本医疗保险和生育保险制度的整合。

按照国家、省、州医疗保障局的总体要求，积极做好医疗保险和生育保险合并实施工作，确保在机构改革中工作不断，人员不乱。

（十三）认真开展好“不忘初心、牢记使命”主题教育

根据州、县“不忘初心、牢记使命”主题教育领导小组要求，在全体党员中开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，旨在进一步提高广大党员的党性认识，时刻牢记自己的初心和使命。按照要求，9月25日召开启动会，党支部和个人制定了学习计划，从学习中找出自己存在的问题并进行整改，开展交流讨论，从而促进学深悟透，指导工作。

     （十四）认真做好来信来访工作。

2019年共接待来访人员43人次，办理网上信访1件，做到件件有着落，事事有回音。

三、工作中存在的困难和问题

（一）人员编制及领导职数少，难以定岗落实三定方案的主要职责，存在一人身兼数职的情况，工作人员岗位风险点高。

（二）业务用房面积不足，办公设施条件有限，无公务用车及车辆编制，制约着工作全方位的开展。

（三）由于属新成立的单位，无工作专项经费，制约着业务人员培训及定点医药机构的督查监管，从而确保群众用药安全和医保基金安全。

（四）与县民政局、县市场监督管理局、县发改局、县卫健局有关职责划转，无人员增加，原工作人员也未划转县医疗保障局，制约着医疗救助、药品和医药服务价格的管理。

(五)在城乡居民缴费过程出现异地和当地缴费的重复缴费或缴费金额错误情况，造成无法到账，参保人员不能正常享受医疗待遇。

四、下步工作打算和建议

（一）建立健全各项制度。完善党组议事规则、机关管理制度等各项制度建设，做好所属事业单位“三定”工作，充实医疗保障队伍，提升干部职工素质，承担好医疗救助、药品和医疗服务价格管理等职责。

（二）持续抓好医疗保障扶贫工作。扎实推进《云南省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018－2020年）》，做好建档立卡贫困人口动态精准参保工作，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率达到100%，切实落实建档立卡贫困人口医保待遇。切实做好“两病用药”的推进落实工作。

（三）继续加大打击欺诈骗保，强化基金监管力度。进一步加强医疗保障反欺诈工作力度，加强宣传，强化监管，形成高压态势，达到净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。

（四）落实分级诊疗制度，执行双向转诊，规范下转支付政策。按照 2020 年争取形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的分级诊疗模式，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出州、康复在基层”的要求，大力宣传政策，开展调研工作。

（五）扎实开展脱贫攻坚工作。行业健康脱贫方面，联合卫健局开展建档立卡人群大排查，为需要办理慢性病证的及时办理慢性病证；对口帮扶方面，继续上门走访帮扶。

（六）继续做好城镇职工、城乡居民、职工生育和离休干部医疗费用等各项待遇审核支付工作，确保按时足额拨付到位。

（七）继续做好异地安置、异地生活工作和转外就医人员的备案和住院医疗费用的即时结算工作。进一步简化业务办理环节，优化操作流程。压缩删减不必要的材料，取消不必要的签字盖章证明。

（八）建议州医保局与州税务局加强联系。一是解决好税务收费系统与医保系统上数据的衔接，避免出现异地缴费情况。二是请税务局及时推送缴费数据，确保参保人员及时享受医疗待遇。

（九）组织落实好人头打包付费制改革。

（十）继续做好党风廉政建设、综治维稳、信访、民族团结、禁毒防艾、法治政府建设及各种学习等各项工作。