梁河县医疗保障局2020年度工作总结及2021年工作计划

梁河县医疗保障局在县委、县政府的正确领导和县人大、县政协的关心支持及监督下，在州医保局和各有关部门的密切协同下，严格按照省、州、县的部署，坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，多措并举，真抓实干，各项工作均得到了稳步、有序地推进。现将2020年工作开展情况总结如下：

一、基本情况

梁河县医疗保障局核定人员编制14人（行政编制4人、事业编制10人），行政编制4名，科级领导职数2名，分别为局长1名、副局长1名，内设办公室、待遇保障和医药服务管理股两个室。现有在职在编人员10人（行政3人、事业参公7人）。管理县域内定点医疗机构及定点药店114个（药店35个、村卫生室66个、一级医疗机构11个（含两个民营医院）、二级医疗机构2个）。

二、主要工作开展情况

（一）完善医保体系，稳步扩大医保保障范围，做好待遇审核支付。

1.参保扩面情况：截至2020年12月31日止城乡居民医保参保人数154725人，职工医保参保人数10576人，职工生育保险参保人数6760人。

2.基金筹集情况：截至2020年12月31日止城乡居民医保基金收入7898.29万元，职工医保基金收入6319.41万元，生育保险基金收入331.54万元。

3.基金支出情况：截至2020年12月31日职工医保基金支付164126人次2649.59万元。城乡居民医保基金支付726066人次6593.41万元；医疗救助支付46141人次902.14万元。职工生育保险支付266人221.59万元。

（二）深化改革创新，扎实推进医保领域改革攻坚。一是为有效控制医疗机构费用的不合理增长，提高参保人员的受益度，减轻群众就医负担，推进以总额预付为主，按病种付费、按项目付费的多元复合式医疗保障支付方式，按照《德宏州2019年度城乡居民基本医疗保险总额包干实施方案》，全面推行全县住院总额付费包干和门诊总额付费包干两种支付方式改革，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定住院资金总额和门诊资金总额，实行医保资金住院总额包干、普通门诊以乡镇为单位总额包干。对医疗机构实施定期考核、违规惩处，动态管理。二是严格执行《德宏州医疗保障局关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知》的分级诊疗制度，按照“急慢分治，基层首诊，双向转诊，上下联动”的原则，建立起了全县分级诊疗制度。未办理转诊转院手续，直接到县级医院住院的降低5%的报销比例，直接到州级医院住院的，降低10%的报销比例。三是扎实推进公立医疗机构医用耗材加成“零差率”销售政策，终结了靠药品加成、耗材加成养医的历史。四是严格执行国家集中带量采购试点药品扩围采购，按省、州的统一安排，组织开展“4＋7”药品带量采购，申报采购金额51.06万元，目前配送到位43.19万元，根据省医保局的公布情况，带量采购药品价格平均降幅64.04%。五是全面落实城镇职工基本医疗保险和生育保险合并征收实施。认真贯彻国务院、省政府关于城镇职工基本医疗保险和生育保险合并征收实施的决策部署，优化服务流程，及时将城镇职工基本医疗保险、生育保险合并进行缴费基数“一窗口”核定，统一缴费标准、统一待遇享受，城镇职工切实感受到了改革带来的实惠。六是认真落实医疗救助措施，资助重点对象、特殊人群参加城乡居民基本医疗保险，定点医疗机构将基本医保、大病保险、医疗救助实行了“一站式”报销，一单式结算，参保群众就医获得感明显增强。七是减税降费政策及医保征缴移交税务工作全面落实。认真落实国务院、省政府、州政府减税降费政策，及时核定各单位和参保企业城镇职工医疗保险年度缴费基数，规范开展征缴工作，群众缴费负担明显减轻，全年减轻参保企业缴费负担151万元。

（三）加强部门协作，精准推进医疗保障扶贫政策落实落地。认真贯彻落实脱贫攻坚相关精神，保持全县健康扶贫医疗保障政策连续性和稳定性。进一步提高医疗救助水平，加大对困难群众的医疗救助力度，取消贫困人口一级医院住院就医门槛，取消贫困人口住院押金和医疗救助起付线，在定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”一站式结算服务，推进医疗救助基金管理与基本医保基金管理的衔接，巩固完善大病保险制度，落实新增筹资要求，加大对高额费用患者和困难群众的保障能力,稳步提高大病保险待遇水平。并全面梳理巡视整改和各类检查督查中发现的问题，深入查找应保尽保、待遇落实、报销结算等方面存在的问题和不足，有效落实建档立卡贫困人口医疗待遇保障问题。2020年建档立卡贫困人口普通门诊就诊21799人153403人次，医疗总费用498.89万元，统筹支付291.84万元，报销比例58.5%；建档立卡贫困人口特、慢病门诊就诊640人4848人次，医疗总费用72.81万元，统筹支付58.59万元，报销比例80.47%；建档立卡贫困人口住院就诊4973人7960人次，医疗总费用3688.24万元，政策范围内费用3583.48万元，“四重保障”支付3318.76万元（基本医保支付2670.37万元、大病保险支付178.5万元、医疗救助支付204.06万元、兜底保障支付265.83万元），占住院总费用的90%，占政策范围内费用的92.61%。并对定点医疗机构实行“一站式”及时结报，先诊疗、后付费，并实时监督、进行定期不定期的检查。全县13个县乡定点医疗机构100%实现“先诊疗后付费”和定点医疗机构“一站式、一单式”即时结报，彻底消除“手工报账”和“群众跑腿”所带来的不便。

（四）着力解决建档立卡贫困人口慢特病待遇有保障问题

为确保如期高质量打赢决战决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”，针对省、州、县督战医疗保障扶贫工作中发现的“建档立卡贫困人员门诊慢性病、特殊病卡办理落实有差距”的问题，梁河县医疗保障局多措并举抓好贯彻落实，集中为建档立卡贫困人口慢特病患者办理慢特病卡，保障待遇享受提供了便利，2020年审核办理特殊病、慢性病6444人，其中：特殊病1402人、慢性病5042人；建档立卡贫困人口累办理特殊病、慢性病1454人（特殊病525人、慢性病929人）。

（五）持续打击欺诈骗保，巩固高压态势，强化医保基金监管。

为加强医疗保障基金监管工作，加大打击欺诈骗保行为工作力度，不断宣传解读医疗保障基金监管法律法规和政策规定，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的社会氛围。持续打击欺诈骗保，建立长效工作机制。开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，建立长效举报制度，依法依规查处医疗保障领域违法违规案件，发现一例查处一例。全面提升医保基金监管精细化管理水平。通过异地就医直接结算平台系统，做好大数据分析，建立健全风险识别、预警和防控机制，强化事前监管。加大对协议医疗机构、定点药店及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度。2020年3月核查出医疗机构降低住院标准、套餐式检查、超标准收费等不合理医疗行为58人，涉及资金26139.88元，由医疗机构退回基金专户20911.9元、退回就诊群众5227.98元；并针对部分医疗机构建档立卡贫困人口政策范围外占比偏高，超过健康扶贫指标要求，及时组织开展督查，督查发现主要由于医疗机构部分服务项目价格院内管理系统维护高于国家收费价格政策，责令其立即整改，对超过政策范围外多收取的5.8万元，采取收回医保专户0.97万元、退回群众4.83万元处理。

（六）各项政策，宣传更细，力度更大。一是梁河县医疗保障局充分利用政府网站、微信公众号、电视等媒体平台，播放欺诈骗保行为“挂名住院，串换药品、耗材、物品、诊疗项目，虚构医药服务、伪造医疗文书和票据，将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围，利用社保卡套取现金，将社保卡转借他人，利用社保卡倒买倒卖非法牟利，盗刷社保卡，医保经办人员私开“绿灯”等宣传短片，覆盖面14万人。二是将定点医药机构作为宣传的主要场所和阵地，在显著位置，如收费窗口、导诊台、护士站等，公示打击欺诈骗保举报电话、张贴宣传海报、电子显示屏播放宣传短片。三是以街天为依托开展宣传活动，梁河县医疗保障局在县城农贸市场设置宣传点、悬挂宣传标语开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动，对当地居民耐心讲解了医保报销相关政策，现场解答群众咨询，发放折页、悬挂宣传标语等形式大力开展宣传活动，受益人数约500人。

（七）着力加强党的建设，展现新局新人新气象。坚持把政治建设摆在首位，强化政治建局的价值理念，在思想上政治上行动上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。一是强化政治理论学习。利用周一学习制度学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大和十九届历次全会精神、习近平考察云南重要讲话精神、党章党纪等纪律规定，共集中学习42次。二是认真落实全面从严治党主体责任。强化落实“三会一课”制度，通过抓实党支部建设、抓牢党员队伍，有序推进党建工作落实。年内共组织主题党日集中学习12次，党组书记上党课2次，到挂钩村开展主题宣讲1次。三是强化廉政风险防控，针对重点领域、重要岗位和重点监督事项，正在开展“拉网式”排查，梳理廉政风险点，明确细化防控措施、防控流程和防控责任。四是持续抓好党风廉政建设工作。认真履行全面从严治党主体责任和“一岗双责”要求，强化机关作风建设，维护医保品牌和工作人员形象。召开党风廉政建设专题安排3次、干部职工专题学习2次，观看警示教育片2 次，主要领导参加警示教育2 次，制定工作计划，单位主要领导与风管领导、风管领导与股室负责人分别签订目标责任书；开展“谁风管谁谈话”4次，上廉政党课1次；利用每月一次职工大会通报违纪违法案例4次，观看《政治掮客苏洪波》、“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传动漫片，让干部职工以案为鉴，起到较好的警示作用；组织开展“树家训、立家规、正家风、重家教，共建清廉德宏”教育活动，学习《林则徐家训》，织干部职工参观了德宏州爱国主义教育基地—梁河尹氏宗祠，进行“廉政家访”，围绕“家风建设”这个主题，推崇家规家训，督促领导干部带头树立良好的家教、家风；严格落实中央八项规定精神，执行上下班签到、外出报备制度、接待制度和“六严守六不准”等相关规定，认真落实节假日期间作风纪律工作，全年未发生公款吃喝、公款送礼、赌博涉毒、大操大办等违规行为；开展肃流毒警示教育，深刻汲取杨跃国、孟必光、刘新光、余麻约、杨刚、杨从品等系列严重违纪违法案件的沉痛教训，主动查摆问题和不足，并建立整改措施，堵塞漏洞，补齐短板，建立长效机制，彻底清除余麻约案件恶劣影响，修复和重构风清气正的政治生态。

（八）领导干部齐心协力，深入开展挂钩村脱贫攻坚工作。

根据县委和脱贫攻坚指挥部安排，一是积极深入挂钩村开展挂钩帮扶工作。自挂钩永安寨村以来，局党组高度重视脱贫攻坚工作，制定扶贫帮困措施，明确责任，派出1名工作队员担任第一书记，派出1名工作队员脱岗驻村（九保乡安乐村），全局干部职工帮扶贫困户23户111人。二是为加大帮扶力度，实现顺利脱贫，将帮扶任务落到实处，按县委、县政府及脱贫攻坚第八战区的安排，组织职工到村走访、慰问挂钩户，广泛收集和征求帮扶的意见建议，针对贫困户的实际情况，以精准扶贫为导向，制定科学合理的帮扶计划，全力推进永安寨村脱贫攻坚工作开展。三是协助挂钩村对2014年以来的脱贫材料进行全面整理，查缺补漏，完成了村组档案和建档立卡户档案分类完善归档工作；开展人居环境提升、劳务输出、疫情防控宣传政策等工作。四是认真组织开展行业扶贫工作，按时、按质完成健康扶贫各项任务和督导检查问题整改工作。五是全年共投入扶贫资金0.84万元，用于挂包村实施基础设施建设、助学扶困、产业扶持等。

（九）认真做好来信来访工作

认真检查落实各项综治措施，做好来信来访工作。对参保群中的咨询、建议、投诉均能认真对待，让其满意而回，防止小事件引出大隐患、大矛。全年，共接待群众来访48 人次，受理信访件4件（其中处理“12345”政府热线信访3件），办结4件，办结率为100%，群众满意率达100%。做到件件有着落，事事有回音。

（十）加强医保电子凭证宣传和推广使用

为贯彻数字德宏建设总体部署和国家医保信息平台建设统一规划，加快全州医保电子凭证推广应用工作，认真组织工作人员通过线上、线下宣传推广，截至2020年12月底，激活人数31720人，激活率为19.25%。

（十一）围绕中心服务大局，做好县委、县政府安排的相关工作。一是认真抓好意识形态工作。加强分管科室的组织领导，强化干部职工的思想道德建设，全面打好意识形态主战场；二是认真贯彻落实深化改革各项工作。按照县委全面深化改革委员会工作台账任务要求，全面组织落实好医疗保障工作任务，6月15-16日组织干部职工参加了国家医疗保障局深化医疗保障改革视频培训班，通过参加培训，提高了对深化医疗保障制度改革的认识。三是搞好保密工作。加强保密知识学习宣传，严格落实保密制度，定期开展保密自检自查，在计算机使用过程中严格做到上网不涉密，涉密不上网。四是认真开展法制建设工作。通过微信公众号、主题宣讲、参加法宣在线学习考试等方式有效推进单位法制建设工作。五是认真开展扫黑除恶工作。认真落实“八个一”活动，组织召开展扫黑除恶专题会议1次，组织干部职工学习相关文件2次。六是认真做好民族团结示范建设工作。成立领导小组，明确职责分工，组织开展1次民族理论政策法规学习和考试。七是深入贯彻落实疫情防控工作。自新冠感染疫情暴发以来，认真贯彻落实省、州、乡相关文件精神，做好医疗机构经费保障工作，按照“确保患者不因费用问题影响及时就医，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治”。2020年1月27日预拨救治定点医院梁河县人民医院新型冠状病毒感染肺炎疫情防控经费100万元，并加强报销政策业务培训及指导。进一步做好人民群众医疗保障工作，及时将有效防控新型冠状病毒感染肺炎的口罩、手套、棉签、消毒液、体温表等防控用品纳入基本医疗保险个人账户支付范围。协同配合挂钩村（永安寨村）、网格化责任区（回高上下片）做好疫情防控工作，开展入户排查登记、宣传引导等工作，助力打赢疫情防控战。八是认真组织开展爱国卫生八项专项行动。全力推进全县爱国卫生专项行动深入开展，按照县委制定的爱卫行动方案，每月组织全体干部职工到责任区开展爱国卫生大扫除“众参与”活动1次。九是认真做好综治维稳、安全生产、消防安全、工青妇、网上政务服务等工作。

三、工作中存在的困难和问题

（一）人员编制及领导职数少，难以定岗落实三定方案的主要职责，存在一人身兼数职的情况，工作人员岗位风险点高。

（二）业务用房面积不足，办公设施条件有限，无办公公务用车及车辆编制，制约着工作全方位的开展。

（三）经办人员不足，目前工作人员8人（含参保登记、缴费记录、基金管理、定点管理、费用支付审核、医疗服务监督等业务办理），服务下沉、经办力量到村、到社区全覆盖等情况难以开展。

（四）信息化建设滞后。随着数字经济、信息化建设的快速发展，在技术手段方面还有很多短板，医保服务管理还不够优化，医保实时预警监控还不健全，信息互联互通还没有全面关联。

四、下一步重点工作安排 

2021年是全面建成小康社会之年，是“十四五”开局之年，也是医疗保障工作全面深化改革落实之年。我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持保基本、可持续、全覆盖，尽力而为、量力而行，全面提升医疗保障各项工作，推动全县医疗保障工作高质量发展。

（一）坚持提高政治站位，持续深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想。一是把深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神作为重中之重，深入学习贯彻习近平总书记关于推进医疗体制改革的重要论述和指示精神，自觉把医保局工作放在党委政府工作大局中推进，坚定不移走中国特色医保事业发展道路。二是毫不动摇坚持党的领导，严守党的政治纪律和政治规矩。严格执行重大问题请示报告制度，涉及医保事业改革发展重大事项，及时向县委、县政府和上级医保部门请示汇报，推进医保事业朝正确方向健康发展。三是严格落实主体责任和一岗双责要求，坚持一手抓业务工作、一手抓党风廉政建设，力戒形式主义和官僚主义，加强干部职工工作纪律建设，有效营造风清气正的干事创业环境。

（二）建立健全各项制度。完善党组议事规则、机关管理制度等各项制度建设，做好所属事业单位“三定”工作，充实医疗保障队伍，提升干部职工素质，承担好医疗救助、药品和医疗服务价格管理等职责。

（三）聚焦重点难点，坚决打赢医疗保障攻坚战。一是坚决打赢新冠感染阻击战。为疫情防控工作提供了强有力的组织保障。二是坚决打赢医保扶贫总攻战。坚持问题导向，以更加精准的举措、更加精细的工作、更加扎实的作风，全面清扫医保扶贫短板弱项，确保全县决战决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”落实落地。

（四）聚焦政策完善，推动保障能力再上新台阶。巩固提升各项待遇保障政策落实工作，加强分级诊疗工作，促进县域内医疗卫生资源合理配置、就医秩序合理规范，提升人民健康水平。

（五）聚焦改革试点，推动保障质量再上新台阶。一是深化支付方式改革。持续推进医保支付方式改革，结合总额付费的基础上，加快推进按人头打包付费工作的推进，确保资金收支平衡。探索DRGs付费工作，不断完善和推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。二是攻坚药品耗材招采制度改革。开展高血压、糖尿病“两病”药品专项招标采购工作，协同推进医保支付价格调整。建立药品、高值医用耗材品种和价格挂网动态调整机制。

（六）聚焦基金监管，推动基金安全再上新台阶。一是加快推进法治医保建设。按照国家、省、州医保局的部署，推进医疗保障法治化进程，统一规范医疗保障行政处罚程序和裁量标准。二是打赢打击欺诈骗保持久战。持续巩固基金监管高压态势，加大宣传力度、形成联动机制、明确惩戒界限，深入推进飞行检查常态化制度化，全面提升基金监管水平。

（七）聚焦经办业务，推动服务水平再上新台阶。一是推进服务医保建设。抓好医保政策执行，依法依规兑现医保报销待遇，做实城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险参保登记工作，做好医保个人权益信息记录管理。强化定点医药机构协议管理，多渠道、多形式督促定点医药机构规范医疗服务行为。进一步贯彻落实“放管服”改革举措，强化窗口作风建设，抓好经办队伍建设，提高窗口服务满意度。二是强化医保信息化建设。严格遵从国家、省、州医保局信息平台统一标准规范，推进医保数字化建设，加快医保业务线上办理步伐，探索医保经办业务网上办理新模式，推广定点医药机构医保费用结算系统化，优化异地就医结算功能，巩固医保信息系统“一站式”结算工作成效。三是继续做好城镇职工、城乡居民、职工生育和离休干部医疗费用等各项待遇审核支付工作，确保按时足额拨付到位。四是继续做好异地安置、异地生活工作和转外就医人员的备案和住院医疗费用的即时结算工作。进一步简化业务办理环节，优化操作流程。压缩删减不必要的材料，取消不必要的签字盖章证明。五是组织推行县域内紧密型医术共体建设，全面落实总额打包。

（八）聚焦能力素质，推动部门形象再上新台阶。一是持续强化理论武装。坚持不懈学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，把“两个维护”作为最根本的政治纪律和政治规矩，融入血脉、铸入灵魂。二是加强干部队伍建设。着力干部队伍能力提升，促进行动的对标、工作的突破。三是加大医保宣传力度。医疗保障工作和广大群众的切身利益息息相关，综合运用多种媒体，挖掘先进典型、展示改革先锋形象，为新时代医保改革加油助威。

（九）继续围绕中心服务大局，做好县委、县政府安排的相关工作。一是围绕县委、县政府的决策部署，组织抓好安排的相关工作；二是进一步落实党风廉政、综治维稳、信访、民族团结、禁毒防艾、法治政府、平安建设等各项工作。三是认真组织开展爱国卫生八项专项行动。按照县委制定的爱卫行动方案，每月组织全体干部职工到责任区开展爱国卫生大扫除“众参与”活动1次。四是认真做好安全生产、消防安全、工青妇、网上政务服务等工作。

梁河县医疗保障局

2021年1月4日