2025年第三期典型案件通报

为切实维护医保基金安全，规范医疗保障基金使用行为，梁河县医疗保障局近期查处了一起违规使用医保基金案件。现将有关情况通报如下：

2025年5月，梁河县医疗保障局对梁河县人民医院皮肤科开展的2024年度专项核查中，发现存在串换诊疗项目收费问题，遂于2025年8月11日对该院立案调查。经查，2024年9月，患者李某某因“黄褐斑”就诊，参与皮肤科充值促销活动，购买价值6980元富勒烯长效水光套餐。医院将该项目串换为“舒敏专家”“火针治疗”等诊疗项目纳入医保结算，涉及医保个人账户支付7944.13元、医保基金报销66元。

2025年6月，医院核实因患者一直未接受治疗，全额退还相关费用。

鉴于该院在检查前已主动停止其违法违规行为，主动向行政机关供述其违法违规事实，积极配合调查，及时退回违法违规使用的医保基金，具有应当从轻或者减轻行政处罚的情形。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，梁河县医疗保障局对该院作出如下处理：1.责令限期整改；2.处以造成医保基金损失金额1倍罚款8010.13元。行政罚款已全部上缴。

梁河县医疗保障局

2025年10月30日