梁河县医疗保障局2025年法治政府建设情况报告

梁河县医疗保障局

2025年法治政府建设情况报告

2025年，梁河县医疗保障局始终坚持以习近平法治思想为根本遵循，在县委、县政府的坚强领导及上级医保主管部门的悉心指导下，全面贯彻落实党的二十大及二十届三中、四中全会精神，严格对标中央、省、州、县关于法治政府建设的各项部署要求，着力推动法治建设与医保业务工作深度融合、同向发力，以规范行政执法、筑牢基金防线、优化服务质效为工作核心，稳步推进法治政府建设各项任务落地见效，取得了阶段性扎实成效。现将全年工作开展情况报告如下：

一、主要工作开展情况及成效

（一）压紧压实法治建设主体责任。一是抓实第一责任人履职尽责。局主要负责人切实扛起法治建设第一责任人职责，带头深学细悟习近平法治思想，主动牵头审议重大执法相关事宜，切实做到法治建设重点工作亲自部署、关键环节亲自协调、既定任务亲自督办。全年专题听取法治建设工作汇报2次，构建起“一把手”统筹抓总、分管领导牵头落实、各股室协同配合的闭环工作机制，凝聚起法治建设强大合力。二是健全科学民主决策机制。严格恪守重大行政决策法定程序，将合法性审查、法律顾问专业论证作为重大决策出台的前置必经环节，全年针对医保基金监管等重大事项全面开展合法合规性审核把关，全力保障各项决策部署科学民主、合法合规、规范有序。

（二）深化普法宣传教育，夯实法治思想根基。一是抓实干部常态化学法用法。建立健全干部职工常态化学法机制，依托党组理论学习中心组学习、“三会一课”、全局干部职工大会等多元载体，系统组织学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。全年累计开展党组理论学习中心组学习9次、专题研讨6次、党组会议22次、主题党日活动12次、专题党课4次，实现干部职工学法全覆盖、无死角，切实提升全员依法履职能力。二是拓宽多维普法宣传渠道。深入推进法律“五进”主题活动，紧扣4月医保基金监管集中宣传月、10月全民参保集中宣传月关键节点，组织党员干部深入定点医药机构、乡镇社区、村寨集市开展普法宣传活动10余场次，发放各类宣传资料2万余份，现场接待群众政策咨询2000余人次。创新构建“线上+线下”融合宣传模式，通过设置宣传展板、依托定点医药机构电子屏滚动播放、政府门户网站推送典型案例等方式，持续扩大宪法及医保政策法规宣传覆盖面与渗透力，有效提升干部职工法治素养和群众政策知晓度。三是强化医药机构法治引导。组织全县113家定点医药机构负责人开展医保法律法规专题培训1次，精准引导医药机构依规规范执业，着力营造“人人懂法、人人守法、共同守护基金安全”的良好监管氛围。

（三）规范行政执法行为，提升依法行政水平。一是强化执法基础保障支撑。聘请专业律师担任单位法律顾问，为医保行政执法工作提供全方位法律支撑与专业指导；配齐配全执法记录仪、笔记本电脑等执法装备，全面推行执法全过程记录制度，全年规范制作执法文书1份，推动行政执法行为更加标准化、规范化。二是提升执法队伍专业素养。严格加强行政执法人员资格管理，按规定完成执法证件清理核验工作，组织执法人员参加省司法厅行政执法资格考试，全局10名在编在岗人员全部取得行政执法资格，执法资格覆盖率达100%，为依法行政筑牢队伍根基。

（四）创新基金监管模式，严守基金安全底线。全力构建“智能监控+现场检查+第三方参与”的立体化基金监管体系，以严监管、强举措守护医保基金安全红线。一是专项整治行动成效显著。医保基金监管专项整治工作开展以来，累计排查各类问题175个，整改完成率达100%；追回违规医保基金74.75万元，开展提醒谈话56人次，推动健全完善监管制度6项，通报典型案例9件，办结为民办实事7件，移送纪检监察问题线索7件，形成强有力的震慑效应。二是日常监管精准高效发力。常态化检查定点医药机构113家，追回违规资金1.01万元；通过智能审核系统核查定点医药机构，确认违规1694人次，涉及违规金额7.94万元；联合卫生健康部门开展联合检查4次，查处违规医疗机构9家，追回违规基金2.65万元，医保不予支付0.42万元，实现监管无盲区、无死角。三是多部门协同共治聚合力。加强与疾控、公安、人社等部门数据共享，精准核查死亡、非医保支付、工伤等人员信息，追回违规基金876.39元；加大药品追溯码疑点数据核查力度，针对上级下发的10693条问题线索，依规协议处理医药机构2家，追回医保基金3.77万元，构建起多方联动、齐抓共管的监管格局。

（五）优化政务服务效能，提升法治服务品质。一是扎实推进政务公开工作。建立医保信息常态化公示机制，通过政府门户网站、微信公众号等平台，及时公开医保政策、基金收支情况、执法结果等各类信息245条，主动接受社会各界监督，保障群众知情权、参与权。二是畅通群众诉求表达渠道。依托“12345”政务服务热线、信访平台，聚焦参保缴费、慢性病报销、待遇申领等群众急难愁盼问题，及时解答政策疑问、高效办理群众诉求，全年处理群众咨询投诉14件，办结率达100%。三是持续优化便民服务流程。深入推进“高效办成一件事”“一件事一次办”改革，精简优化参保登记、异地就医备案等服务流程，28项医保业务实现全流程线上办理，25项高频政务服务事项实现“全省通办”，大幅提升群众办事便捷度与满意度。四是全力保障异地结算畅通。实现79家医疗机构（含村卫生室）、35家药店异地就医联网结算，全年居民异地就医直接结算196377人次，直接结算率达99.91%，切实解决群众就医“垫资难、报销繁”的痛点问题。五是推动经办服务下沉延伸。实现乡镇医保服务站100%全覆盖，医保服务有效延伸至村（社区）一级，让群众在家门口就能办理医保业务，真正打通医保服务群众“最后一公里”。

二、存在的困难和问题 

2025年，我局法治政府建设工作虽取得一定成效，但对照上级法治建设高标准、严要求，仍存在一些短板和不足：

（一）执法力量相对薄弱。现有行政执法人员仅10人，需承担全县113家定点医药机构监管及15万参保群众服务保障工作，监管任务繁重、工作压力大，执法人员超负荷运转，难以实现精细化、全覆盖监管。

（二）专业人才储备不足。单位暂无法律专业背景工作人员，法律专业人才严重短缺，同时医学、信息技术等复合型人才也较为匮乏。现有执法人员均为兼职，未接受系统专业的法律业务培训，面对医保领域新形势、新问题，精准监管、复杂案件办理及专业支撑能力不足，难以适配日趋复杂的医保法治工作需求。

(三）普法宣传质效有待提升。普法宣传在偏远乡镇、农村地区覆盖不够全面，部分参保群众对医保政策法规理解不深入，主动维护医保基金安全的意识有待增强；宣传形式较为传统单一，创新力度不足，新媒体普法作品数量少、质量不高，针对性和吸引力不强；普法宣传存在“大水漫灌”问题，针对农村居民、老年人、残疾人等特殊群体的精准化、差异化普法举措不完善，农村地区群众医保政策法规知晓度仍需进一步提高。

三、2026年工作打算

（一）强化法治思想引领，筑牢依法履职根基 

持续把学习宣传贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，纳入党组理论学习中心组学习和干部职工教育培训核心内容，不断丰富学习形式、拓展学习载体，切实提升干部职工法治思维和依法办事、依法履职能力，推动法治思想融入医保工作各环节、全过程。

（二）加强执法队伍建设，提升专业监管能力 

积极向上级争取编制支持，充实基层执法力量，缓解监管工作压力；精准引进法律、医学、信息技术等专业人才，补齐人才短板；加大执法人员业务培训力度，开展系统化、专业化法律知识和业务技能培训，全面提升执法队伍专业化、规范化水平。

（三）深化监管机制创新，守牢基金安全防线 

持续优化智能监管平台功能，拓展大数据监测场景，提升基金监管精准性、时效性；健全完善跨部门联合执法、信息共享、线索移送等工作机制，始终保持打击欺诈骗保行为高压态势，以严管重罚坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（四）创新普法宣传方式，提升全民法治意识

打破传统宣传模式，创新宣传载体和形式，重点加大偏远乡村、基层一线普法力度，借助短视频、乡村广播、入户宣讲等群众喜闻乐见的方式，精准开展差异化普法宣传，全面提升医保政策法规知晓率，引导全社会共同参与、合力守护医保基金安全，推动法治医保建设走深走实。

                                                                         梁河县医疗保障局

                                                                           2025年12月26日