特殊车辆在城市道路上行驶（包括经过城市桥梁）审批 （五）

履带车、铁轮车或者超重、超高、超长车辆在城市道路（城市桥梁上）行驶许可申请表（正面）

申

请

人

单位名称

单位地址

法定代表人

联系电话

代理人

联系电话

车辆信息

车辆名称及牌照号

车辆长宽高尺寸

自重

核定载重

申

请

事

项

通行时间

通行载重

申请路线

途经道路

途径桥梁

提

交

资

料

□申请表；

□申请人有效证明材料；

□代理人有效证明材料；

□公安交通管理部门指定的通行线路图及通行时间；

□城市道路（城市桥梁）的保护措施；

□运输车辆行驶安全承诺书；

委托办理的，应当提供授权委托书，载明委托人和代理人姓名、委托事项和权限，以及代理人身份证复印件。

申

请

人

签

名

印

章

年    月    日